一架例行的民航班机飞往一处世间难得的景点,泰国国际航空311号航班正飞往加德满都,但却成了永远到达不了的目的地。
喜马拉雅地区正值盛夏,季风季期间风势变幻莫测,突如其来的大雨扫过崎岖的山脉。执飞本次航班的是一款双引擎喷气式空客A310客机,共搭载着99名乘客在这崇山峻岭中飞过,从曼谷到加德满都的飞行时间大约是三个半小时,泰国际航空311号班机的机长比达·苏提迈负责驾驶飞机,本塔·布亚烨担任副驾驶,
在即将到达目的地时机组第一次尝试和空管联系,连续呼叫了三次,但都没有收到回复,由于高山阻挡了信号,机组和塔台的通讯并不顺畅。在几次呼叫下尼泊尔的空管终于收到了机组的呼叫,空管许可311号航班的下降许可,加德满都特里布万国际机场是世界上起降难度最高的机场之一,首都海拔超过4500英尺,高耸入云的山峰使得飞行员降落前要以比平时更大的角度下降,机长请求从南边直接进近2号跑道,这样就能躲开机场北面的高山,但是当他们距离机场越来越近时,一场突如其来的恶劣天气意味着现在只能从北边进近了。
这就需要在机场北面盘旋,在跑道的另一端降落。可机长并不希望这样子进近,(因为要在山区盘旋进近这样就十分危险,如果在海岛上空没有任何障碍物的话,这样盘旋只是小菜一碟,但换成在山区就另当别论了)
为了安全起见正当机长决定放弃降落而改降到印度的一座机场时。复杂的天气似乎又有了变化,空管再次联系机组2号跑道已重新开放使用。
现在终于可以使用原定路线南边直接进近,但此时飞机的位置太接近跑道无法安全下降,机长打算调头重来一遍这样就能拉开一定距离来安全控制飞机下降,副驾驶也在使用航路管理系统寻找一个名叫ROMEO的导航路点来重新开始进近,但问题来了,系统无法锁定飞往ROMEO的航路。在几番尝试下系统成功锁定ROMEO的导航点。
云层很厚飞行员的能见度有限,他们想知道大概什么时候能看见机场,可此时,机上的近地警告忽然响起。突然飞机一头扎入一面垂直的岩壁,整架飞机完全粉碎地掉进山谷。机上113人全部遇难
尼泊尔王室马上成立了一个调查专案小组负责此次事故调查,搜查范围确定在加德满都南侧,面积有十几平方英里,他们在每个区域进行系统性的搜索。
在山区搜索行动进行的同时,调查员首先找到空管了解情况,除了通讯不顺畅外空管还向调查员透露 期间机组说过遇到技术故障,但过了没几秒钟就说一切正常了,这个神秘的故障引起了调查员的怀疑。但是目前为止他们还没有办法确定这个故障和飞机失踪有没有关系。
在311号班机失踪将近48小时后,有当地村民向有他们报告在加德满都北面发现了飞机碎片,调查员简直无法相信,报告的坠机地点居然位于与中国西藏接壤的加德满都北面高可达2万英尺的喜马拉雅山峰。为了避开北方的山脉几乎所有飞往特里布万机场的飞机都是从南边进近,因为南边的山脉高度将近8千英尺。
当调查员到达坠机现场时被眼前的场景震惊了,整架飞机面目全非,被撞得粉碎。但此时调查员需要解开的第一个大问题是311号班机为什么会飞来这里?这架空客飞机本不应该飞到机场的北面,搜索人员很快就找到了事故的黑匣子并送往实验室进行解析。
与此同时,调查员翻阅这架A310的维护记录,他们已经知道泰航的飞行员曾经向空管汇报一个未知的机械故障.
记录显示在起飞前一天有个XP-205总线的断路器失效了,而这个总线和导航系统有关,这让调查员对这个部件进行深入调查,
XP-205总线负责向包括导航系统等多个重要的系统供电,如果导航系统故障这就能解开坠机地点的谜团。可是要证明这种推论他们就得从一大堆至焦黑扭曲的残骸里找出XP-205总线。
此时311号班机的驾驶舱录音也终于解析出来了,调查员希望从录音可以听到这架空客客机为何会在超过1万1千英尺高度撞上一座山。从驾驶舱录音仪得知,
机组在刚开始下降的时候似乎一切正常,可机长打算改降备用机场的时候驾驶舱的气氛似乎变了,接着 调查员意识到不对劲了,负责无线电呼叫的并不是副驾驶而是机长,
身为操纵飞行员机长本不应该和空管直接对话的,应该交由非操纵飞行员副驾驶来进行通信,正常情况下驾驶舱的工作分配分担负荷是非常重要的事情。
接下来的录音可以听到机长越来越沮丧,在准备进近的时候飞机的襟翼无法正常展开。
现在终于知道了机械故障跟断路器无关而是襟翼出了问题,襟翼无法放到15度,随即录音显示,襟翼的问题很快就解决了,情况似乎稳定下来了。
可是不一会让机长失望的事情又来了,在和空管之间的通信质量很差,断断续续而且还很不清晰,机长请求返回ROMEO的呼叫基本上空管都没有回应。
尽管没有收到许可,机长还是选择自己来驾驶飞机右转从头开始进近,但不一会驾驶舱越来越手忙脚乱了。
(副驾驶操作导航系统的过程也让机长很是沮丧,接着调查员听到副驾驶问了一个出乎意料的问题。录音带出一个令人不安的矛盾,虽说机长被空管和副驾驶搞得很沮丧可是他似乎成功驾驶飞机往南远离山区,但不过几分钟飞机却撞到北面的山墙,为什么他们会撞上背后的山峰依然是个迷团。
在尼泊尔,311号班机空难调查员已经排除了断路器故障这个原因。
他们在想泰航的飞行员背景会不会给调查带来新线索,机长的背景显示他训练有素曾经多次执飞加德满都,副驾驶年纪比机长要大但也同样经验丰富,不过调查员深入挖掘副驾驶的记录有了意外的发现,泰航给副驾驶的评价是能力有限不是当机长的料子。但是这也解释不了飞机为什么会跑道北边去了。
311号班机往北飞行了27海里进入了别的飞机不惜一切都要躲开的空域。
调查员希望能从飞行数据里得到这致命飞行路线原因,
泰航从南边进近加德满都机组打算降落在2号跑道,飞行数据显示311号班机往北飞往加德满都一切似乎正常,但接下来的数据显示311号班机没有直飞飞往ROMEO航路点而是转了整整一圈。调查员必须解开这架空客为什么会转了整整一圈冲北面的山区而去,从而查出造成泰航客机上113人丧命的原因。
调查员尝试从飞行模拟机上寻找答案(调查员可以凭借模拟机测试重现整个过程,因此可以明白机组的遭遇以及所面对的问题。)
随即,调查员发现在这个角度最大,难度最高的地区下降进近过程中,机长既要驾驶飞机、监控仪表还要和空管通信,襟翼问题只是暂时的,但是要花时间解决造成了延误,使他们没办法直接进近降落。自动驾驶会以最短的航线来计算航向也就是说飞机要左转。在到达加德满都北面的山区前必须转向,可左手边又有飞机的情况下,机长决定无视自动驾驶,他可以通过旋转航向旋钮让飞机一路往右盘旋,(用自动驾驶来爬升、转向、然后下降已经很困难可机长要在这一个转向里面同时手动做这三件事)此时,事情逐渐水落石出了,机长的工作量可以让他分心的因素,他把飞行的全部工作都包揽了结果就让他忙不过来)
调查员很快找到了突破口了,调查员从这次的模拟感受到这架泰航客机驾驶舱里的压力越来越大,手忙脚乱的机长处理着极其挑战性的进近还要临时做一个右转, 结果他一下子没注意把航向旋钮转过头了导致飞机转了360度迎面往喜马拉雅山脉飞去。
311号班机空难更加凸显了尼泊尔特里布万机场急需更先进的空管设备,泰航空难也让人们意识到飞行员之间团队合作的重要性,绝对不能忽视最基本的驾驶舱分工规则。