作者：华仔
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01 何为肿瘤溶解综合征？
肿瘤溶解综合征（TLS）是由于大量肿瘤细胞溶解导致细胞内容物进入体循环而引起的代谢急症。代谢异常包括高钾血症、高尿酸血症、高磷血症和低钙血症，这种代谢异常又可进一步导致急性肾衰竭、癫痫、心律失常、酸中毒、氮质血症甚至猝死。
02 TLS有哪些表现？
TLS多数发生在化疗后48-72小时。典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾衰竭。TLS的临床表现据代谢异常的严重程度而定，主要表现为恶心、呕吐、气短、充血性心力衰竭、心律不齐、尿浑浊、水肿、肌肉痉挛等。
1）高钾血症可引起感觉异常和无力，严重时引起室性心律失常及心搏骤停，ECG特征性表现为QRS波增宽和T波高耸；
2）严重的低钙血症可表现为手足搐搦、腕和足的痉挛；
3）尿毒症表现为疲劳、虚弱、食欲缺乏、金属味道、易激惹、瘙痒；
4）高尿酸可引起关节痛及肾绞痛。
03 为什么会出现“三高一低”？
1）尿酸由细胞破坏所释放的核酸嘌呤经嘌呤氧化酶代谢产生，它不易溶于水，可经肾小球滤过。当肾脏不能清除过多尿酸，尤其是尿pH低时，尿酸则以尿酸结晶的形式存在。尿酸结晶在肾脏迅速沉积，导致尿路机械性梗阻而致急性肾功能不全；
2）化疗后细胞迅速溶解，大量钾进入血液，导致高钾血症。加之肿瘤患者多存在代谢性酸中毒，钾离子从细胞内转移至细胞外，进一步加重高钾血症，同时肾衰竭亦加重高血钾；
3)恶性细胞比正常细胞有更高的磷含量。细胞迅速崩解至大量无机盐释放引起高磷血症。増高的磷酸根离子与血液中的游离钙结合，形成磷酸钙排除体外，引起继发性低血钙；
4)磷酸钙沉积于肾小管加重肾衰竭。
04 诊断TLS的几大要素？
实验室肿瘤溶解综合征（LTLS）指化疗前3d或7d内出现≥2个的实验室异常，包括4项：钾≥6.0mmol/L或增高25%基线水平；尿酸≥476mmol/L(或8mg/dl)或增高25%基线水平；磷≥2.1mmol/L(儿童)/≥1.45mmol/L(成人)或增高25%基线水平；钙≤1.75mmol/L或降低25%基线水平。
临床肿瘤溶解综合征（CTLS）是指在LTLS的基础上合并≥1个以下临床表现：血肌酐≥1.5正常值上限；心律失常或猝死；癫痫发作。
05 什么情况下易出现TLS？
1）生长旺盛的肿瘤细胞：血液系统恶性肿瘤发生率高于实体瘤，在儿童以淋巴系统恶性肿瘤多见，如急性淋巴细胞白血病(ALL)和霍奇金淋巴瘤(NHL)；
2）肿瘤负荷：具有高白细胞计数(WBC>25*109/L)、巨大肿块(>10cm)、广泛转移、骨髓或多器官受累者是TLS的高危人群；
3） LDH：治疗前LDH增高可作为反映肿瘤负荷的一项重要预测因子，>2倍正常上限多提示高危；
4）基础状态：低血压、脱水、酸性尿、少尿等因素均易引起TLS 的发生，肾脏的肿瘤浸润及既往肾脏毒性药物的应用所致的肾衰竭可促使TLS发生并引起严重后果；
5）药物影响：具有强大*伤功能的药物(皮质类固醇、环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤、依托泊苷)及某些靶向药物均可引起TLS。同时噻嗪类利尿剂、阿司匹林、顺铂、乙醇、肾上腺素、茶碱等药物因能增加尿酸水平而增加TLS的风险。
06 如何预防及治疗？
1）水化：充分水化是预防和治疗TLS最基本的措施。除已有急性肾衰或尿路梗阻表现及心脏负荷过重的患者，应于化疗前24〜48小时即进行静脉补液，液体原则上不加钾离子，而且应持续至化疗完成后48〜72小时。一般每天补液量3L/m2，并维持尿量>100ml/(m2•h)或3ml/(kg•h)(如体重 <10kg)；
2）高尿酸血症
3）高钾血症
a禁止静脉用钾或口服钾，予以心电监护；
b药物治疗
4）高磷血症：避免磷的摄入，口服磷酸盐黏合剂氢氧化铝凝胶0.lg/kg,每 8小时1次，严重高磷血症者透析或血液滤过。
5）低钙血症：无症状者可不予以治疗。补充钙剂：成人500〜2000mg钙，分次口服，2〜3g葡萄糖酸钙1〜2小时静脉滴注输注；儿童 200〜2000mg钙，口服，葡萄糖酸钙100mg/kg, 1〜2小时静脉滴注。
6）急性肾衰：液体和电解质平衡治疗、应用利尿剂使代谢产物排出，避免静脉注射碘剂进行增强造影检查。若出现明显少尿或无尿，往往需要透析治疗。透析治疗的指征还包括：虽经积极治疗，但仍持续存在高钾或高磷血症和高尿酸血症。
07
小结
肿瘤溶解综合征是血液肿瘤科的急症，是恶性肿瘤患者的严重并发症。正所谓“家中有粮，心里不慌”，虽然它很危急，但只要能够早期识别其临床表现，熟知导致肿瘤溶解综合征的风险因素，采取针对性的早期预防和治疗措施，就可以最大程度挽救患者的生命。
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