图4. 发病第15天手足水泡愈合，跖部脱皮[3]
一、手足口病的典型皮疹，你知道吗？
婴幼儿对手足口病普遍易感，该病多见于5岁以下的儿童。我国北方地区手足口病的发病高峰出现于每年6月份，南方地区则是在5月和9~10月各有一次手足口病暴发的高峰[4]。
密切接触是手足口病主要的传播方式，部分还可经呼吸道飞沫、粪-口或口-口途径传播。儿童经接触被污染的手、玩具、食具、衣物等感染病毒，因此手足口病易于幼儿园等机构暴发流行[5]。
图5. 手足口病的手足斑丘疹[4]
患病儿童和隐性感染者为主要传染源。我国健康人群中人类肠道病毒潜伏感染率较高。据2021年国内学者发表的一项荟萃分析，中国健康人群中手足口病的整体隐性感染率高达4.59%~44.12%，其中人类肠道病毒潜伏感染率为17.5%。0~5岁、5岁以上健康人群中人类肠道病毒潜伏感染率分别为24.4%、9.4%[6]。
除了短时间低热和感冒样症状，绝大多数手足口病患儿可出现典型皮疹，后者表现为手足、口周和口腔黏膜、臀、膝等部位出现直径2~6 mm的圆形或椭圆形丘疹、斑丘疹或丘疹水泡，常簇集分布，皮损周围伴有红晕，水泡内含少量液体，通常不痛不痒、不结痂、不留疤[1,5]。
口腔黏膜水泡破溃后可形成无痛性溃疡，愈后通常不遗留瘢痕。然而，手足口病患儿在无水泡基础上亦可出现疼痛性溃疡，多见于咽峡、软腭，舌和颊粘膜亦可受累[6]。
图6. 手足口病的口腔溃疡[4]
此外，手足口病可能引起一些不典型的皮肤病变，包括躯干、面颊或生殖器受累、出血性或紫癜性病变、大疱、脓疱、掌跖脱皮、患有特应性皮炎的区域加重（柯萨奇湿疹，eczema coxsackium）。手足口病还可能与指甲脱落、甲横嵴或甲横沟有关。
二、警惕手足口病的严重并发症
由上述2则案例可见，手足口病通常是一种具有自限性的病毒感染性疾病。大多数患儿常在7~10天内痊愈[1,5]，预后良好，无需住院治疗，亦无后遗症。
然而，值得注意的是，亚洲地区有症状的手足口病住院率为6%（2.8%~14.9%），其中18.7%（6.7%~31.5%）因并发症住院。有症状感染者的整体病死率为52/10万，人类肠道病毒71型感染的病死率为230/10万[7]。
● 根据国内2012年的大型研究数据，12~23个月的儿童中手足口病死亡率最高（1.5/10万）。发病至确诊、死亡的中位时间分别为1.5天、3.5天。心肺或神经系统并发症的风险为1.1%，严重病死率为3.0%，90%以上的死亡病例与肠道病毒71型有关[4]。
● 一项纳入7项病例对照研究、共1641名参与者的荟萃分析显示，肠道病毒71型感染、男性、年龄⩽3岁、呕吐、紫绀、抽搐、发热持续时间⩾3天、不典型皮疹、腹胀与手足口病相关死亡无显著相关性。而患者出现嗜睡、昏迷、肺水肿/肺出血、癫痫发作、呼吸困难等症状时，死亡风险大约增加4~8倍，即这些表现是手足口病相关死亡的危险因素[8]。
中枢神经系统损害是儿童手足口病可能出现的罕见并发症，包括无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹、脑脊髓炎等，多见于具有嗜神经性的肠道病毒71型。根据发表于新英格兰医学杂志中的尸检结果，脑干是手足口病神经系统并发症的“重灾区”[9]。
图7. 手足口病儿童的脑组织尸检：脑干神经元坏死、软化、噬神经细胞现象等[9]
中枢神经系统损害多发生在手足口病病程第1~5天内，患儿的临床表现包括精神不佳、嗜睡、吸吮无力、易惊、烦躁、颅内压增高表现（头痛、呕吐）、颈项强直、癫痫、震颤、肌无力等[1]。
● 新英格兰医学杂志报道的另一项研究中[10]，研究者对肠道病毒71型感染合并中枢神经系统受累的142例儿童随访2.9年（中位数），发现56%的脊髓灰质炎样综合征儿童和20%的脑脊髓炎儿童后遗肢体无力和肌肉萎缩。中枢神经系统损害相关心肺功能衰竭的儿童中，64%后遗肢体无力和肌肉萎缩，61%需要置入喂养导管，57%需要呼吸机支持。
中枢神经系统损害相关心肺功能衰竭的儿童中，75%出现神经系统发育延迟，这些儿童的智力测试评分低于单纯中枢神经系统受累的儿童。
心肺功能衰竭属于重症手足口病危重型，病死率较高。其临床表现为心动过速（少数为心动过缓）、呼吸困难、口唇紫绀、肺水肿/肺出血、低血压甚至休克[4]。嗜睡是严重手足口病并发神经源性肺水肿的首要危险因素，其次是呕吐、心动过速、高血压、呼吸节律改变、肢体震颤、不典型皮疹和高血糖[11]。
三、识别重症手足口病危重型
2018年《手足口病诊疗指南》中提出了及时识别重症手足口病危重型的高危人群与临床特征，现整理如下表[1]。
