导读:今天跟着朱莘农先生学习治疗夹阴伤寒证。
此证(夹阴伤寒)用药,当处处卫护阳气。古人谓:伤寒伤人之阳。
于此证尤须特别强调,凡甘寒伤阳,香燥破气之品,切须忌用。
苦寒药惟知柏最为适当,以其有坚阴滋肾之功,并能泻下焦湿热相火。
李东垣通关滋肾丸,佐肉桂以引火归下而宣气化,治口不渴而小便闭,用于此证,正是恰到好处,其有上热已甚,下寒仍沍,而见舌红津干者,惟咸寒育阴以救下,可以选用,并须酌情加入桂附,以照顾阳气。
若果系下元空虚,浮阳阴火上干而致苔干者,则又须参用黑锡丹镇纳之,而甘寒救上之品,切须禁用。
总之此病第一要义,当使中下阳气振复,脾胃柢柱有权,即为有生之机。
故挟积滞慎用泻下,虽大热慎用寒凉。腹痛当防气散,忌用破气疏通,只宜敛肝泄木。
噫呃当知冲逆,忌用辛香耗散,只宜安中镇逆。沉迷当知阳衰,忌用香窜开泄,只宜豁痰以宣气。
尿闭当知阴竭,忌用淡渗分利,只宜滋肾以通关。
以上所论,主要说明不可为其假象所惑,全在临证时精心辨析,活泼巧思,妙于转环耳。
1
温经撤邪之方
麻黄附子细辛汤(伤寒论方):麻黄、附子、细辛
桂枝汤(伤寒论方):桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣
按:用细辛以发少阴伏寒,桂枝以宣气达表,附子以温里助阳,预为心脏衰弱防范。师麻、附、细辛方意,而去麻黄易桂枝;加白芍药以和阴泄热,为助阳发汗之剂。
2
滋源通尿之方
五苓散(伤寒论方):猪苓、泽泻、白术、白茯苓、桂枝
通关滋肾丸(李东垣方):黄柏、知母、肉桂
大补阴丸(朱丹溪方):黄柏、知母、龟版、熟地、猪脊髓
按:五苓加附,助阳化气,以导水利尿,为初期方法。迨寒从热化,下焦湿热郁蒸,则宜滋肾丸法。至大补阴丸,则取其壮水而益化源,然须看胃气如何而酌用。
3
通降温下之方
附子泻心汤(伤寒论方):附子、大黄、黄连、黄芩
按:附子泻心,为温下之剂,全赖附子以维系阳气,庶无下则伤气之弊。
4
平降冲逆之方
桂枝汤(方见上)
桂枝加桂汤(伤寒论方):桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣(原方加重桂枝用量,后人有加肉桂者,可以取法)
真武汤(伤寒论方):白茯苓、芍药、白术、附子、生姜
滋肾丸(方见上)
按:苓桂术附,化水以平冲逆,桂尤为平降冲逆之专药,临证实验,无热则用肉桂,有热则用桂枝为优,因桂枝兼有发散之长。
白芍药之味,或称其酸,或称其苦,酸则取其柔肝,苦则取其泄肝,缓中止痛,为此证主药。
滋肾丸有坚阴滋水静冲柔冲之功,为中后期主要药物,但中气弱者,知、柏当考虑。
5
镇冲降逆之方
磁朱丸(千金方):灵磁石、飞朱砂
按:磁石引针,有吸引阴阳之义。其镇逆而无伤乎气,功胜代赭,故独取之。他如龙齿、石英等,并可选用。
6
回阳救逆方
四逆汤(伤寒论方):甘草、干姜、附子
附子理中汤(证治准绳方):附子、白术、人参、炮姜、炙甘草
益元艾附汤(活人方):艾叶、附子、干姜、麦门冬、五味子、知母、黄连、人参、甘草、生姜、大枣、葱白
白通人尿猪胆汁汤(伤寒论方):葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁
黑锡丹(局方):硫磺、黑锡、胡芦巴、破故纸、茴香、沉香、木香、肉桂、附子、川楝子、肉蔻
按:阳气欲脱,取参附桂姜,挽回垂绝之阳。黑锡丹助阳去寒,真阳赖以维系,浮阳赖其镇摄,必要时依之作救急之方。白通、益元,热因寒用,为格阳戴阳之治。
7
敛阳救逆之方
桂枝龙骨牡蛎救逆方(金匮方):桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎
生脉散(医鉴方):人参、麦门冬、五味子
按:阳气散越,生脉、龙牡,敛之潜之。或格拒于上者,则佐桂以引火归原,引阳入阴,使返藏窟宅。
8
咸寒救下之品
濂珠、龟版、元精石、玳瑁、牡蛎、石决明
按:病至阳伤及阴,此时但顾其阳,则阴亦将竭,但滋其阴,则浮阳不潜。咸寒之品,育阴而能潜阳,所以胜于甘寒也。
如胃气不健者,龟版须酌用。若在救阴扶阳,两不可缺之情况下,可合附桂同用,亦有殊效。
9
敛阴柔润之方
酸枣仁汤(金匮方):酸枣仁、甘草、知母、白茯苓、川芎
复脉汤(伤寒论方):炙甘草、人参、生地、麦门冬、阿胶、麻仁、桂枝、生姜、大枣
按:阴液耗散,心肝失养,心悸、烦热、不寐,唯柔敛濡润为宜。复脉汤尤寓强心作用,是阴阳两顾之方。
10
血肉补元之品
人乳、鸽汤、猪肾、紫河车、坎炁、鹿茸
按:此类药物,温养元气,柔润适宜,猪肾汤、鸽汤、人乳,益胃悦脾,尤为营养佳品。
11
和胃化痰之方
橘皮竹茹汤(金匮方):橘皮、竹茹、大枣、生姜、甘草、人参
温胆汤(千金方):枳实、竹茹、半夏、陈皮、白茯苓、甘草
按:橘皮竹茹汤,寓清润养胃之品,于化痰去浊之中,降逆而能扶胃,噫呃可以选用。温胆汤泄降痰热。皆为治程中辅用之方。
12
建中醒胃之方
黄芪建中汤(金匮方):黄芪、桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、饴糖
参苓白术散(局方):人参、白茯苓、白术、扁豆、陈皮、山药、甘草、莲子、砂仁、薏仁、桔梗
四君子汤(局方):人参、白术、白茯苓、甘草
百合鸡子黄汤(金匮方):百合、鸡子黄
按:凡病有胃则生,故在病程治疗中,须处处照顾胃气。但病中用补,及病后调理,须看是否助邪。唯和中悦中,最为轻灵和平。凡用参则吉林、台须、北沙参为稳。百合补虚清热,鸡子黄安和五脏,病后衰弱,服用最佳。
小 结
仲景伤寒论少阴篇,论少阴病病机,从阴则化寒,从阳则化热,少阴病邪从虚寒而化,自是正局,温经扶阳,治亦正法。
其从阳化热之证,一鼓而能阳气冲复,寒邪悉从热化,则从阴出阳,由虚转实,于病最顺。独夹阴一证不然。
内经以肾为水脏,水中有火,为人身真阳,阴阳交纽,藏蓄不露,立生生化育之本。
夹阴证因于精气受伤,少阴根气先亏,一旦感寒,寒即伏于虚处而不散,即使化热外发,其病机亦淹滞不易出达,每有已化热者,势已呈燔灼之炎;而未化热者,仍冰伏于下焦。下焦寒则水中之火,不能藏纳,孤阳浮越,与邪热为伍,蒸腾于上。
此时中上二焦,一派热证形象,最易惑人。
医者若以救焚清热为事,治用寒凉泄化,则肾中真火亦衰,未化之寒,愈形冰伏,水中之火,愈难藏纳。此种阴盛格阳,下寒上热局面,当思在上之热,因夹龙雷之火而愈炽;在下之寒,又因真阳不归窟宅而愈寒。阴阳水火交济之道反常,非一般热病之病理机转可比。
古人谓其火非温不纳,浮阳非潜不降,故必主辛温以引火归原,引火即所以温下散寒,且以解在上之炎蒸。更取成寒以潜纳浮阳,潜阳即所以清热救阴,且以摄在下之真阳。
盖挽其为害于上者,而使之有益于下;火归水中,则水不寒矣。此即阴阳互根之理。
此病最可畏者,阳热炽张,消耗肾阴,则肾家阳虚在前,阴耗于后,原先之水寒阳越,竟成水涸阳飞局面。此时如欲引火归原,无异抱薪救火,图治之法,最难处理。
勉拟大剂咸降以救下,佐以人参以救液,亦只顾到救阴一面,聊济焚如之急耳。
故医者于此证,首先要具有胆大心细,任劳任怨之热肠,眼明手快,掌握时机,切不可失之太晚。尤须运用四诊八纲,识得此中真假,匠心独运,活泼巧思,庶能应付此错综复杂之局面也。
笔者浅陋,读书无多,临证更少,管窥之见,如有错误,尚祈同道指正。