图3 转移性肿瘤患者与局部肿瘤患者的自*风险比较
预后不良的癌症（如肺癌和胰腺癌）与自*风险高相关；新诊断胰腺癌患者的自*风险在诊断2个月内达峰，为一般人群的16倍以上（图4）。
图4 胰腺癌患者的自*风险
该研究由美国波士顿儿童医院/哈佛医学院Hesham Hamoda、德国柏林夏洛蒂医科大学Ahmad Alfaar共同牵头开展。
“癌症和自*是导致死亡的主要原因，也是一项重大的公共卫生挑战。我们的研究强调了一个事实：对于一些癌症患者，其死亡率不是癌症本身的直接结果，而是由于治疗癌症带来的压力，最终导致自*。”Hamoda说，“这一发现向我们所有人提出了挑战，确保在癌症治疗早期将心理社会支持服务纳入其中。”
Alfaar表示，医疗服务提供者意识到筛查自*风险并提及心理健康服务，这对于减轻这种风险和挽救生命非常重要，特别是在癌症诊断后的前6个月内。此外，家庭成员和照顾者必须接受培训，为其患病亲属提供心理支持。
第二项研究报告表明，自*风险因疾病部位、年龄、性别、婚姻状况和确诊后时间而异。
白人、男性癌症患者；
诊断癌症时年龄轻的患者；
患有肺癌、头颈癌、睾丸癌和淋巴瘤的患者更有可能自*。
虽然多数患者在癌症诊断后5年后自*风险相对降低，但霍奇金淋巴瘤和睾丸癌患者的风险仍很高（图5）。
图5 依据肿瘤部位划分的患者自*的标化死亡率
多数自*事件发生在患有前列腺癌、肺癌、结肠直肠癌和膀胱癌的>50岁成人中（图6），特别是白人未婚男性。
图6 不同年龄癌症患者自*的绝对和相对人数
主要研究者、宾夕法尼亚州立大学癌症研究所Nicholas Zaorsky指出，死亡存在多种竞争风险，其中一种是自*。癌症的诊断、治疗、经济压力和其他原因可引致痛苦和抑郁。最终，痛苦和抑郁可能导致自*。
“患者诊断癌症时的年龄和癌症类型如何？这非常重要。”Zaorsky说：“对于青少年和年轻成人的一些癌症如白血病和睾丸癌的治疗，可以降低患者的生育能力，从长远来看这似乎是一种自*风险。对于诊断为肺癌、前列腺癌和头颈癌的老年患者，其在余生中自*的风险增加。”
“这些信息可能有助于关于如何以及何时筛查癌症患者抑郁和痛苦的指南和策略的制定。”Zaorsky说：“例如，针对老年患者和某些癌症（如前列腺癌、肺癌、白血病和淋巴瘤）患者的自*预防策略可能是有益的。”
如何识别和挽救有自*倾向的癌症患者？
随着癌症患者的生存率不断提高，识别具有较高自*风险的癌症患者将变得非常重要。
2016年美国联合委员会警讯事件警报（Joint Commission Sentinel Event Alert）建议，在所有医疗保健领域检测自*风险[3,4]。同样，美国外科医师学会癌症委员会、美国临床肿瘤学会和国家综合癌症网络已明确痛苦和焦虑（emotional distress and anxiety）作为癌症患者的生命体征[3,5,6]。遗憾的是，目前还没有现代资源来帮助临床医生（包括肿瘤科和精神科医生）识别自*风险最高的癌症患者[3]。
宾夕法尼亚州立大学的研究表明，自*预防策略可能主要针对那些患有前列腺癌、肺癌、结肠癌和膀胱癌的50岁以上患者，以及患有白血病、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤的患者。研究者建议，医疗服务提供者遵循美国外科医师学会癌症委员会、美国临床肿瘤学会、国家综合癌症网络和自*预防行动联盟[3,5,6,7]的不断更新的监测痛苦和自*预防的指南（guidelines for monitoring distress and suicide prevention）。
近日Medscape报道的一篇文章中总结了目前针对初级保健办公室、急诊科、医院筛查和处理自*风险的建议[8]：
初级保健
在初级保健中筛查自*的标准是什么？美国预防服务工作组认为，数据不足以支持初级保健提供者（PCP）筛查一般人群自*风险的建议。然而，在2016年工作组表示，初级保健提供者应该对所有患者筛查抑郁症。2016年2月，联合委员会建议初级、急诊和行为健康临床医生在急性和非急性医疗保健机构的所有患者中筛查有自*意念者，建议如下：
检查每位患者的自*风险因素相关个人和家族史；
使用简短、标准化、基于证据的筛查工具筛查所有患者的自*风险因素；
在患者就诊离开或出院之前检查筛查问卷。
研究表明，识别有抑郁症和自*风险的患者的简单可靠的筛查工具包括：
询问自*筛查问卷（ASQ），这是一个四问题工具，用于识别10-21岁有自*风险的青少年；
患者健康问卷-9（PHQ-9），最常用于筛查抑郁症的工具；
自*评估五步评估和分类（SAFE-T）；哥伦比亚-自*严重程度评定量表（C-SSRS）。
尚无普遍接受的重复筛查时间表，应根据具体情况定期重复筛查。
如果患者筛查结果为阳性，则需要执行以下附加操作：
获取过去的医疗记录并从家人或朋友那里收集信息。
采取行动，通过“安全计划”提高自*倾向者的安全。安全计划可能涉及与家人和/或朋友交谈，最好是在患者同意的情况下。如果临床医生确信患者面临危险迫在眉睫，则不需要患者同意与家人或其他亲密的同事交谈。安全计划通常包括在家中移除致命的工具。
在接下来的48小时内与有自*风险者进行随访联系。
让患者参与制定说明治疗目标的协议，例如减少压力、制定应对策略等。
将患者转介给心理健康专家。
如有必要，让患者接受住院治疗。
急诊部门
急诊科（ED）自*事件聚焦于未能提供安全的地方，涉及使用ECG机器线或患者的长外衣上吊自*，或过量服用隐藏在患者个人物品中的药物。
急诊护士协会（ENA）临床实践指南“自*风险评估”确定了初步评估的五大有用工具：
ASQ；
曼彻斯特自伤规则（Manchester Self-Harm Rule）；
自*风险问卷（Risk of Suicide Questionnaire）；
患者安全筛查（Patient Safety Screener，PSS-3）；
自*性影响-行为-认知量表（Suicidal Affect-Behavior-Cognitive Scale）。
ENA指南自*风险评估还提供了评估出院致死率的工具。
美国预防自*资源中心（SPRC）报告指出，对于抑郁症和自*意念筛查阳性的患者，当时就诊时就应提供心理健康评估。在评估完成之前，应不允许这些患者离开急诊科，并且应保护他们免受自我伤害。保护意味着将患者放置在私人房间内，无法接触到潜在危险的物体（皮带、鞋带、尖锐的医疗器械、绳索、武器或患者所有物中的药丸）。
在从急诊科离开之前，必须评估患者是否可以安全离开。有关决策的更多信息，请参阅SPRC指南“关注自*风险的成人患者：急诊部门的共识指南”。
医院
医院内患者自*事件涉及患者跳窗，未按规定监督，没有一对一的人员配备，喝清洁用品，或使用绷带、床单、塑料袋、弹性管或氧气管等在医院病房上吊。
医院通常使用的筛查工具包括PSS-3、C-SSRS和ASQ。联合委员会2016年警讯事件警报“在所有环境中检测和处理自*意念”包括以下建议：
在一对一观察的安全医疗环境中，让患者保持急性自*危机；
遵循关于观察的医嘱；
不要让这些患者自己呆着；
检查这些患者及其访客是否有可能用于自*或伤害他人的物品；
让这些患者远离悬挂的锚点和可用于自伤的物体。
2018年医疗保健研究和质量分析机构指出，医院应关注减轻悬吊致死的风险。这意味着可让患者去除自己的衣服，换上医院特制的衣服（有特殊的设计或颜色）。衣服颜色可用于识别自*高风险患者，提醒和告知工作人员患者处于自*预防状态并且不允许离开。
住院医生的病历文件应包括筛查评估结果。若结果为阳性，则采取合理的后续措施以确保患者住院时安全。出院记录应包括由专业医疗服务提供者对患者的评估并认为可安全回家。如果再次出现自*想法，患者应电话联系随访预约。
结语
对于承受巨大躯体痛苦和精神、心理负担的癌症患者来说，迫切需要充满人文色彩的医疗服务。“关爱患者，共同抗癌（I am and I will）”、“呵护心理健康，关注人文关怀”，这对癌症患者，尤其是自*高风险的患者非常重要。
若能及时发现并关注有自*倾向的癌症患者，给予有效的心理疏导和人文关怀，帮助患者度过心理危机、扼*自*意念，让其重新审视生命价值和意义，积极配合治疗，完全有希望实现治愈或延长生命、提高生活质量的目标，甚至实现回归社会的愿望。
在这辞旧迎新的日子，希望所有癌症患者在全社会的支持和帮助下能去除身心痛苦迎接新生活。
参考文献
[1]https://www.medscape.com/viewarticle/907185
[2]Saad AM, Gad MM, Al-Husseini MJ, et al. Suicidal death within a year of a cancer diagnosis: A population-based study[J]. Cancer. 2019年1月7日在线发表.
[3]Zaorsky NG, Zhang Y, Tuanquin L, et al.Suicide among cancer patients[J]. Nat Commun. 2019;10(1):207.
[4]Patient Safety Advisory Group: Detecting and treating suicidal ideation in all settings, https://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_56_Suicide.pdf (2016).
[5]Holland JC, Bultz BD, National comprehensive Cancer Network (NCCN). The NCCN guideline for distress management: a case for making distress the sixth vital sign[J]. J Natl Compr Canc Netw. 2007;5(1):3-7.
[6]Andersen BL, Rowland JH, Somerfield MR. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society Of Clinical Oncology guideline adaptation[J]. J Oncol Pract. 2015;11(2):133-134.
[7]Pringle B, Colpe LJ, Heinssen RK, et al. A strategic approach for prioritizing research and action to prevent suicide[J]. Psychiatr Serv. 2013;64(1):71-5
[8]https://www.medscape.com/viewarticle/907146
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