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第40 讲 祛风湿强筋骨药概述 祛风湿强筋骨药：
五加皮、桑寄生、狗脊 化湿药概述
第三节 祛风湿强筋骨药
祛风湿药的第三节，下面介绍祛风湿强筋骨药，也可以叫祛风湿健筋骨药。这一类的药既是祛风湿药，其实也是补虚药，所以这一类的药，作为一个祛风湿药，比较适合于风湿痹证兼有筋骨痿软，一般都是体虚的患者，或者痹证日久损伤了肝肾，累及了筋骨，这样子比较适合一些。如果它作为一个补虚药，那不一定用于风湿，没有风湿的，由于肝肾自身的亏虚而出现的一些痿软无力，也可以使用。
其实象现代有些老年人，比如说骨质疏松、骨关节退化，老是觉得腰痠腿痛的，其实从中医说就是个肝肾亏虚、筋骨痿软，他不一定是风湿。这一类药是一个很常用的（药），这是这一类的药在功效主治当中的基本情况。
要注意的一点，就是有的强筋骨的药，通过补肝肾，能够发挥多方面的疗效，就是能够治疗多种与肝肾亏虚有关的病证，不仅仅限于筋骨痿软，这样子的药临床应用可能它补虚的功用就更加重要，可以适当的注意一下。
这一部分药从药性来讲，它也是偏温的，所以它应该和第一节的药同样的从某种意义上来讲，都是祛风湿散寒的，都比较适合于偏寒的风湿痹证，热证不是很适合，有的不用。
这一类的药和后面的补虚药当中补阳药里面的一些药很类似，补阳药当中有一部分药也兼有祛风湿的作用，比如说我们以后要学的淫羊藿、巴戟天这一类，应该紧密地把这两部分的药联系起来。我们教材上这一节的药只有四味药，要求只有三味药，有一味药还不讲，内容比较少，容易记住。因为它又是补虚的药，所以一般药味里面都有甘味，甘能补的意思，这是概述简单地情况。
五加皮
五加皮下面我们介绍三味具体的药物。第一味药，五加皮。五加皮在大纲当中是要求熟悉的药，还不是这一节最重要的。现在的五加皮来源于五加科的植物，细柱五加为主的，之所以这一类的药称为五加，它是这种掌状复叶，每一片掌状复叶一般都是有五个小的叶片，就是前人说的五叶交加。根据叶片的形状，它五片小叶组成的掌状复叶，用的主要是它的根皮，药材（是）根皮，所以称为五加皮。其实作为五加皮用的，传统是五加科的一大类，现在就是除了细柱五加作为五加皮用的也不止一个品种，只是这个是个主流品种。
五加皮作为一个祛风湿药，它首先有第一节药的特征，它是祛风湿散寒的药，所以它是辛苦温的。它比较适合于风湿寒痹，风湿热痹一般是不用，它主要用于寒证。第二，它又兼有健筋骨的作用，所以风湿寒痹当中有筋骨痿软的尤其比较适合一些。所以临床上它是从两个方面来增强：一个是同类的祛风湿药，增强祛风湿的效果；另外，再配伍一些补肝肾的药，针对筋骨痿软，所以在方剂当中主要由这两类的药物组成。
目前用的五加皮，相对而言，可能祛风湿和强筋骨（相比），祛风湿要稍微重要一些、要重要一点，所以风湿痹证没有筋骨痿软，就是说正虚不明显，表现出以风寒湿邪为主的这种偏实的，五加皮完全可以用，就作为我们第一节的那种药物，不考虑正虚。因为两大功效之间，第一个相对来说可能更强一些。
但是强筋骨的作用仍然是比较明显的，所以它也可以用于风湿病以外的肝肾不足、筋骨痿软，肝肾不足、筋骨痿软在儿童就表现为生长发育迟缓。比如说我们今后在《儿科学》里面去要学的五迟、五软，尤其是五迟，就是总体生长迟缓，那么具体表现，比如说该坐的时候了，六七个月了，不能坐，比正常的儿童能坐的时间后推了，叫坐迟；该站立的时候，不能站立，叫立迟；
该能够走的时候了，不能走，叫行迟；牙齿该生长，他可能到时候没有牙长出来，齿迟；一般一岁多以后，头顶囟门就应该按时的闭合，闭合也延后了，叫囟门不合。这五迟，实际上是用这五个方面来说明儿童的生长发育总体上迟缓，全身每个方面的生长发育都可能是迟缓的，这个都是属于肝肾亏虚的在儿童当中的一种反应。这是儿科传统的一种对病证的称呼，所以五加皮可以使用。
成年人呢？肝肾不足、筋骨痿软常常就出现在中老年以后，肾气亏虚了，肾精相应的亏虚，精血相生的，肝肾同样的失掉了充养而出现（筋骨痿软），这个就是我刚才讲的可能很多就出现象那种骨关节的退化、骨质疏松这样子的患者当中可能是目前比较通行的说法。这一类的它不是风湿，也常常使用五加皮来治疗，可以作为一个保健的药物。
另外，五加皮有利水退肿的作用，也可以用于水肿。五加皮治疗水肿，主要（也是）表现在虚寒性的，不是实热水肿，一般多数应该是虚寒性比较适合。当然在配伍大量的有清热作用的，那在有的方当中也是有使用。比如说今后的五皮散这一类，它不一定完全是虚寒证，但它更加适合虚寒证。结合到现代的药理的研究，五加皮好像有一定的强心利尿的作用，相对来说，它用于心性水肿的效果优于用于肾性水肿，用于心性水肿的效果相对来说优于肾性水肿，当然肾性水肿也有用它的，并不是不能用，这是结合现代研究的一个参考。
要说明两点。第一点就是在古代的文献当中，祛风湿和强筋骨这两大功效之间，对五加皮来说，前人更强调的是强筋骨，认为它的补虚的作用是优于祛风湿的。为什么我们现在刚才讲它是相对来讲祛风湿优于强筋骨呢？
因为药材品种的问题，古代使用的五加皮，品种更多，其中尤其一个重要的品种就是刺五加。由于上一个世纪的中期，国内外的一些学者，当时比如说苏联的药理学家这些都积极地参与研究，发现五加皮当中的刺五加有很多药理作用，和人参很相似，它的滋补强壮作用比较好，所以后来就把刺五加从五加皮当中分离出来，现在作为一个单独的品种，所以现在很多有刺五加的制剂，作为治疗气虚或者觉得体倦乏力，或者一些妇女更年期，很多这种虚损性的疾病，都使用的，类似于人参的一样的一种药物，这个药物它当然是以补虚为主。
所以在《证类本草》当中唐慎微就引用了当时的一个民间的一个顺口溜，就是说“不要金玉满车，宁要五加一把”，好像小小的这么一把五加皮，它的价值可能不亚于一车的珠宝金银，“不要金玉满车，宁要五加一把”，也是充分肯定了它的补虚作用。所以由于品种的变化，它们的补虚的作用和祛风湿的作用的强弱发生了变化。现在的刺五加一般没有作祛风湿药用了，因为那就比较次要，主要作为一个补虚的药，所以在有的书里面，就把它放在了补气药，今后的补气药，我们教科书没有收载。大家知道，通过学习五加皮的时候，知道这种情况。
另外一个，就是现在的五加皮当中，又有了一种所谓的五加皮，叫做“北五加”。其实它不来源于五加科的植物，它来源于萝摩科的杠柳，用它的根皮，木旁一个工人的工，柳树的柳，杠柳皮，所以有的又把它称为杠柳皮，北五加皮。由于杠柳皮有一个明显的芳香气味，所以有的就把它叫做香五加、香加皮，把它叫做香加皮。
有的医生不太了解这种情况，认为香的东西比不香的好，我就看见一个医生开处方的时候，本来祛风湿强筋骨，开了一个五加皮，他考虑了一会以后，马上把五加皮改为香加皮，那我琢磨他的意思，可能认为香加皮比五加皮好，其实不然，香加皮没有强筋骨的作用，而且香加皮是有毒的药。用量大了以后，明显地心脏毒，造成心脏功能的抑制，所以我们在用的时候，一定要把五加皮和香加皮区别开来。当然两味药都能够祛风湿，都能够利水退肿，但是香加皮没有强筋骨的作用，是有毒的。这是第一味。
桑寄生
桑寄生第二味，桑寄生，这是这一节药当中的重点药。桑寄生的药材来源，一个是来源于寄生的小灌木桑寄生，另外来源于斛寄生。一般在药村里面，比如说它寄生的小灌木，它这个茎这种成为这种圆柱状的，好像一般的小树枝一样的，这种就是桑寄生，有的那种一节一节的，是扁的，有很多纵的沟，比较粗糙，那个节很容易截断的，那个是斛寄生，我们这个图上就是桑寄生。桑寄生和斛寄生古今的名称，尤其是桑寄生发生了变化。
古代的桑寄生是不管什么品种，不管我们现在的这两个什么品种？要寄生在桑树上，本身桑树上寄生的小灌木就非常少，所以很罕见，在药材当中，是不多的。
现在就没有这样的桑寄生在商品药材当中，它一般都不产在桑树上。现在是从植物品种的角度，不管它寄生在什么树上，这两个品种，这种品种不论它寄生在什么树上，它都可以作为桑寄生用，它可以寄生在桑科的很多植物，茶科的、山毛榉科、蔷薇科、豆科，都可以寄生，它统称为，只要是这个种，都叫做桑寄生，这个就是名称，古今的一种变化。
我们在《中药学》里面，桑寄生和斛寄生作为同一味药使用，现在发现可能桑寄生就是这个种，在补肝肾、健筋骨方面作用可能比斛寄生要明显一些，所以现在药典开始要求把它作为两个药材来对待。我们虽然作为一个药，我们在临床上以后可以更加注意一下，是不是桑寄生真的在很多补肝肾、强筋骨方面是不是能够优于斛寄生？这个仅仅是一个苗头，有这样的认为。
桑寄生作为一个祛风湿药，祛风湿作用不是很强，一般，同时还兼有一定的舒筋活络作用，相对来讲，它补肝肾健筋骨的作用要更重要一些，所以桑寄生在临床上它使用的风湿痹证一般都是兼有肝肾不足，如果这种实证对桑寄生来说可能就不是很重要，并不是绝对不能用。比如说最有名的独活寄生汤，就是这种情况，兼有肝肾亏虚的，它和前面我们学的独活，第一味药一起使用。
桑寄生虽然药性比较平和，临床应用当然主要还是指偏寒的，一般湿热痹证应用的也是非常的少。桑寄生功效和五加皮比较，五加皮就是个祛风湿、强筋骨；桑寄生，祛风湿、补肝肾、强筋骨，同时写出来，它有特殊的用意。因为五加皮，它一般主要是用于肝肾亏虚的筋骨痿软，因为肝肾有多方面的生理功能，所以肝肾亏虚引起的其他的病理变化，筋骨痿软以外的病理变化，应用五加皮的不多，但是应用桑寄生的就多一些。
所以我们书上桑寄生用于肝肾亏虚而又导致了冲任不固，比如说妇女出现了崩漏，或者胎动不安、胎漏下血，它也是属于肝肾亏虚、肝肾功能衰退，但是它不一定表现筋骨痿软。桑寄生应用非常普遍，比如说在一些安胎的方当中，在治疗妇女崩漏的，现在桑寄生还用于肝肾亏虚，比如说引起了肝阳上亢，高血压、眩晕头痛，也是通过补肝肾，那么和潜阳的药用在一起，在当代这种应用也有增加的势头。
也就是说它可以用于肝肾亏虚的很多病证，不仅仅限于筋骨痿软，所以这个补肝肾和健筋骨它有因果关系，但不是完全相等的概念，强筋骨它是专指，专指肝肾亏虚的一种病理改变，补肝肾它包含了比较广义的，它可以针对多种病理改变，所以在五加皮和桑寄生的主治范围与虚损有关的，就有一定的差异性。
近年来临床上用桑寄生，把它作为治疗冠心病的药，因为药理研究它能够扩张冠状动脉，增加冠状动脉的有效血流量，比如说（还）有降血压、降血脂或者抗心律失常这样的一些作用，所以除了冠心病、心绞痛、心律失常、高血压和高血脂的一些治疗方当中，都使用，这些也与肝肾亏损（有关）。根据中医理论应该有相关性，所以对于桑寄生强调补肝肾，不是没有道理，而是非常有道理的。这是关于桑寄生的情况，那是这一节里面最重要的一味药，掌握的药。
