一个陌生的电话号码打进来，对面响起女性老者的声音，让我既熟悉又陌生。原来这位老者来电是为了感谢我，因为职业的关系我总会接到类似的电话，但这次给我的感触很深，让我非常想和大家探讨一下。
- 病例 -
3年前，她第一次在我这里住院。肾综2年，24小时蛋白尿9g，血浆白蛋白28.5g/L，慢性肾脏病3期，还有高血压、冠心病等多种慢性病。
由于长期的水肿，心脏问题，她频繁地出现在心内科的病房里。老人虽然已经80岁了，但是生活能自理，头脑清晰、思维敏捷，沟通也不是问题。
综合考虑了很多情况后，我和老人商量可以试一下激素治疗，副作用也都交代了。老人答应了，我给了个小剂量的激素，同时辅助其他治疗。
一个月后，老人因腿痛伴视力下降再次住院，腿痛原因明确为下肢静脉血栓，视力出问题则考虑激素副作用，好在不是青光眼。
此时，她的24小时蛋白尿量已经减少了一半，到了4.5g，血浆白蛋白升到了32.7g/L，接近正常水平。我再次和老人沟通治疗的利弊，建议再坚持一段时间的激素治疗。老人家对我非常信任，接受了我提出的治疗方案。
在治疗50天的时候，24小时尿蛋白降到了1.8g。不过，因治疗过程中，视力的下降让她有些恐慌。她和我协商激素减量，我同意了，并快速地将激素减量至停止。
此后，这位老人家也曾因骨质疏松、下肢静脉血栓、肺炎、心绞痛多次就诊并住院。蛋白尿量最多时回到了4g多。
前几天，她再次在住院时，我翻看病例，此时血浆蛋白是35.7g/l，血肌酐68.7umol/l。她的肾功能一直稳定，蛋白尿依然存在，但是没有朝更坏的方向发展。
有一次，她在病房走廊上遇到我的时候，老人不断地感谢我，说如果没有当年我的大胆和坚持，可能她现在已经透析了或者不在了。虽然激素治疗让她的视力、听力有所下降，但是在停药后都恢复了。
肾脏病情被控制，对她而言才是最大的获益。
这个故事到这里，算是一个相对完美的结局了。然而，我也在反思高龄老人的激素治疗到底是利多还是弊多？毕竟，后来的骨质疏松也困扰了她很久。
药物治疗是把双刃剑
好了，让我们在3年后的今天把这个问题拉出来再掰扯掰扯。我现在仍然认为当时的治疗方案都是正确的。而且，如果当时激素治疗能再坚持一段时间，效果可能会更好。当时，主要基于患者的年龄，没有给予免疫抑制剂。如果，当时用上免疫抑制剂也许也会有收获。
可惜，如果仅仅只是如果。不过，无数的如果是医生成长的必然，在选择一项治疗是否恰当时，我们考虑的东西远比告诉患者的那些内容多的多... ...
很多患者听到激素就很恐慌。我不得不告诉大家，对于很多自身免疫性疾病的治疗，激素是首选和治疗的开始。我们在考虑激素副作用的时候，更要看到它在疾病治疗中无可比拟的地位。
我国的肾脏病，大部分病理类型是IgA肾病。对于IgA肾病蛋白尿的治疗，单纯激素的作用优于激素 免疫抑制剂和保守的ACEI或ARB降压药。甚至，肾衰阶段的IgA肾病，在蛋白尿较多（＞1g）的时候也可以尝试激素的治疗。
我们总的目标是延缓进展至终末期肾病的速度和时间，这才是患者的长期获益。
参考资料：
Corticosteroids pulse therapy and oral corticosteroids therapy for IgA nephropathy patients with advanced chronic kidney disease: results of a multicenter, large-scale, long-term observational cohort study. BMC Nephrology2018 19:222
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