全球肥胖和超重的问题近几十年来愈发显现，根据世界卫生组织的数据，2016年全球近40%的成年人超重，其中13%为肥胖，体重超标人数约20亿。尽管许多国家已经采取了预防和减缓肥胖的公共卫生措施，但这种增长的态势仍在持续。伴随着肥胖的流行，疾病负担也很大。如何更好地管理体重成为健康科学领域一个紧迫的难题。
兼顾碳水的质与量
碳水化合物作为人们饮食能量的一个主要来源，长期以来成为减肥所关注的焦点。衍生出少吃主食、不吃主食，甚至严格限制碳水化合物摄入量的“生酮饮食”等应对策略。“生酮饮食”切断碳水化合物这一能量来源，试图通过燃烧脂肪供给能量来促进减肥，这一方式虽有一些短期试验支持，但长期坚持会发生什么，还是一个谜题。
而且，“生酮饮食”在极限压缩碳水化合物摄入量的同时还要求保持高水平的脂肪摄入量，这可能增加心血管疾病相关的风险。除此之外，也会给肝脏、肾脏和营养均衡的维持造成压力，存在认知能力下降、便秘、疲劳、恶心等一系列不良反应的风险。因此，以减肥的目的长期坚持这样的饮食方式仍然充满争议。
不过，相比备受争议、严格限制碳水化合物摄入量的“生酮饮食”，合理控制碳水化合物的饮食方式其实受到了广泛的认可，包括更注重营养均衡、简单加工的“地中海饮食”等。最近，哈佛大学公共卫生学院等机构的科学家通过长期观察研究还发现，与其笼统地关注碳水化合物的摄入总量，不如更注重碳水化合物的质量和来源，从而更好地进行长期的体重管理。
因为他们的研究数据显示，一些含碳水化合物的食物确实越吃越胖，但还有一些富含碳水化合物的食物吃多了反而可能起到减肥的效果。总体上看，血糖指数和血糖负荷更高的话，体重就会增加。每天增加100克淀粉或者添加糖，四年的体重增加量分别多出1.5公斤和0.9公斤。相关研究2023年9月发表在《英国医学杂志》（BMJ），而日常中淀粉的主要来源就是小麦、大米等种子和块茎类食物，也就是各类主食。
土豆、豌豆等淀粉类蔬菜和精制谷物同样关联体重的升高，每天100克的摄入增量会使体重增加分别多出2.6千克和0.8千克。但如果是非淀粉类蔬菜和全谷物，摄入量的增加反而会让体重减少增长，有利于控制体重。每天增加100克非淀粉类蔬菜的摄入，体重会少增长3千克，100克全谷物的摄入对应体重少增长0.4千克。同样，通过水果摄入碳水化合物也有利于减少体重增长，每天100克的摄入增量对应体重少增长1.6千克。
这些数据之所以均以四年为限来评估体重变化，是因为该项研究中一些健康数据是以四年为周期来更新的。利用护士健康研究等项目中超过13万人的数据，研究人员分析了二十多年时间里人们饮食与体重变化的关系，发现了碳水化合物这些总体的规律。在这二十多年里，人们的平均体重增长了8.8千克，每四年大概增长1.5千克。
深加工碳水已成众矢之的
一个人如果更注重碳水化合物质量和来源的管理，利用等量的非淀粉类蔬菜、水果和全谷物替代精加工的谷物、淀粉类蔬菜和含糖饮料等食物，体重就会增加得更少。而除了消耗量较大的蔬菜、全谷物等食物外，膳食纤维摄入量的增加也有助于体重管理，每天每增加10克对应体重少增加0.8千克。考虑到研究中的人年龄恰好跨越中老年阶段，包含了中年发福这一关键时期，这项大样本的长期随访研究对中年人加强体重管理具有重要的参考意义。
当然，最新研究的数据虽然具有量大、跟踪随访时间长等优势，可以捕捉到更多饮食和健康的变化，但是仍然存在一些局限，比如碳水化合物的摄入情况和体重等信息都是被调查者自己申报的，这些数据可能存在一定误差，从而影响相关的结论和解释。为了更好地理解碳水化合物的长期健康影响，未来还需要更多随机对照的长期研究来进一步确认最新发现中的结论。
关于人为什么会变胖，最深入人心的解释就是能量失衡，也就是俗称的“吃得多，动得少”，但这并不是人类普遍肥胖现象的确切答案。随着肥胖率的居高不下，一些科学家认为问题可能没有那么简单。目前常见的两种解释都考虑了更复杂的身体系统因素。比如，一种观点认为在能量摄入大于消耗的基础上，由于现代人们吃高能量密度的超加工食物过多，可能还存在内分泌、代谢和神经系统的影响，使人们对食物摄入更难以自控。
而另一种与胰岛素有关的解释则认为，大量超加工碳水化合物所引发的激素反应使身体将更多的能量储藏在脂肪里，导致身体基本代谢所需的能量缺乏，大脑识别到这种状态后又会发出饥饿的指令，由此进入越胖越暴饮暴食的恶性循环。虽然如何理解变胖仍然存在争议，但这些分析以及大量健康研究都将矛头对准了加工食物中的碳水化合物，包括各类高糖高油的所谓“垃圾食品”。
经过超加工的碳水化合物会被归为“垃圾食品”，这与当前科学界对碳水化合物功能的认知状态不无关系。碳水化合物是唯一没有最低摄入量需求的常量营养元素，现实中有些地方的人吃得很多，但也有一些地方的人吃得极少。为了生存、健康甚至长寿，人类分别需要维持怎样的碳水化合物摄入量范围，这些具体问题都有待科学证据来回答。
吃出的风险和代价
从进化的历史看，更大的脑容量与人类的进化历程是一致的，而更大的大脑背后需要更多的能量支撑。人类在进入农耕文明后，典型的生活方式变化就包括种植和食用谷物，这正是富含碳水化合物的食物。为此，人的消化系统也变得更适应淀粉，但相应的，新的饮食习惯也带来一系列新的健康问题。
最新研究分析，碳水化合物、血糖指数和血糖负荷这些因素之所以对体重会有负面的健康影响，其机制可能包括对胰岛素和其他有利于脂肪堆积的激素变化反应的增强。而近年来一些研究表明，除了体重的增加，碳水化合物的质量可能还会造成其他一系列健康风险的升高。
2019年，《柳叶刀》杂志（The Lancet）发表的一项系统分析研究表明，相比那些膳食纤维吃得最少的人，膳食纤维吃得最多的人在一系列疾病风险上都要低15%至30%，这包括更低的心血管疾病死亡率、冠心病发生率、中风的发生率和死亡率，以及更低的2型糖尿病和结直肠癌风险。除此之外，临床试验的数据还显示，多吃膳食纤维的话，血压和总胆固醇也会相对更低。而风险最低的膳食纤维摄入量为每日25至29克。
类似的，研究发现全谷物的摄入也有助于降低总体的疾病风险。在日常饮食中增加膳食纤维的摄入量，并用全谷物替代精加工的谷物，吃得更粗糙一点，不仅有助于体重的管理，也能改善人们的健康水平。
值得注意的是，近年来随着肥胖的流行，科学家已经尝试验证了多种减肥和体重管理的策略，其中大多与“吃”有关，包括吃饭的总能量和吃饭的时间。2022年，一项在中国开展的为期一年的间歇禁食试验发现，在限制食物能量的情况下，每日将进食时间安排在早上8点至下午4点而其他时间不吃饭，这样的一种饮食模式，其减肥效果并不比只限制能量更好，表明控制能量摄入对于减肥的关键性。
然而，2023年4月，澳大利亚的研究人员将进食时间窗口进一步缩小至每天早上8点至中午12点，限制只在这四个小时摄入30%的所需能量，且一周内不连续的三天里都坚持这样的进食方式，其他时间可以随便吃，试验结果却发现，在特定情况下，限定吃饭时间的间歇性禁食还是有其独特的作用，不只是能够降低试验参与者的体重，还可以改善人们的葡萄糖耐量，降低患2型糖尿病的风险。
长期研究禁食和吃饭时间的阿德莱德大学医学院教授利奥妮·海尔布隆（Leonie Heilbronn）等人向南方周末记者解释，人的代谢是在生物节律支配下运转的，每天24小时里日夜轮替，进食时间不当会导致大脑的明暗节律与其他器官和组织中的生物钟脱节，而把吃饭时间提早，避免夜里吃东西，有助于身体将这些节律相结合。
2022年，英国的一项随机控制试验也支持早吃饭的结论，但并非因为不同时间代谢有差异等原因，而是当时研究发现，如果早上多吃，把全天整体饭量的进食时间前移，那么人这一天就不会感到太饿，食欲和总的能量摄入也就得到了控制。
体重管理应做长期打算
对于控制体重来说，不论策略是什么，难度有多大，是否能长期坚持才是体重管理的关键。否则再激进、快速的减肥方式，也会在坚持不下去时反弹，并在不断反弹中摧毁人管理体重的信心。一些肥胖问题特别严重、通过常规方式减肥却一直无效的人，最后只能通过减肥手术等极为有限的方式来降低自己的健康风险，但是这种方式需要切除部分胃，极具侵入性，也并不适合绝大部分体重问题还没有那么严重的人。
从这个角度来看，最新研究通过管理碳水化合物的来源控制体重，既不涉及苛刻的食量约束，也没有漫长的禁食时间，对人们长期进行体重管理有积极的借鉴意义。
并且，研究人员还发现，相比体重正常的人，碳水化合物来源与体重管理之间的关系在超重或者肥胖人群中更为明显，说明这些人在体重变化方面可能更敏感、更脆弱，但反过来也说明，如果在饮食中更注意碳水化合物的来源，可能从这种体重管理中受益更多。
反映在具体的食物上，就是要限制含糖饮料和各类蒸煮、油炸、烘焙的精制米面，转而多吃一些粗加工的谷物，以及水果、非淀粉类的蔬菜等。受到科学家广泛推崇的“地中海饮食”，其实在管理碳水化合物来源、保持营养均衡上就比较科学，除了蔬菜、水果、全谷物摄入多之外，还会吃较多豆类和坚果，更多鱼和适量的禽肉、奶制品，而非大量红肉。
南方周末记者 王江涛
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