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第35 讲 攻下药：番泻叶、芦荟 润下药概述 润下药：火麻仁、郁李仁
峻下逐水药概述 峻下逐水药：甘遂、大戟
前面大黄和芒硝是攻下药当中最常用的，所以需要掌握的是这两个药。
番泻叶
番泻叶后面还剩下两个攻下的药物，第三味就是番泻叶，这是一个外来药，它主要是产在南亚和北非这样的一些地方，当然近年来我们国内有少量的引种，但多数还是进口的药材。它是一个小灌木的叶片，有泻下作用，所以叫泻叶。这个番就是中药当中命名的一种方式，好像从国外的地方来的，经常有这种什么番木瓜、番红花、番泻叶。
番泻叶的功效呢，只有一个功效，泻下通便，这个主要是根据当前的临床应用的主流。那么在我们前面讲攻下药，它三方面的应用，一个是作为普遍的泻下药，泻下通便；二是用来把通便作为一种手段，治疗很多有害的一些邪气和积滞，叫做攻积导滞；第三把它和清热作用结合起来，清导实热，治疗一些温热病或者体内的实热证，脏腑的实热证。
番泻叶到目前为止，主要的是用的第一种，把它作为一种泻下通便的药，作为治疗习惯性便秘的很常用的一个药。所以我们功效就只收载了这么一种，基本功效泻下通便。所以它主要是用于便秘，这个便秘就是习惯性便秘。
番泻叶和大黄相比较，如果用于习惯性便秘的时候，它有很多优点或者优势的地方。第一个它的优势就是番泻叶滋味比较纯正，虽然有一点苦味，但是小剂量的泡服，就像喝茶的茶叶水的味道，微微的有一点苦味，或者带一点涩味。大黄有特殊的一些气味，可能相对来说要难吃一些。番泻叶完全就像喝饮料一样。
更重要的原因是大黄应用了二千多年，我们中国的老百姓，人人都知道大黄是一个拉肚子的药，所以都有一个恐惧或者比较不容易接受的心理。而番泻叶是外来的，收载在我们这个《饮片新参》，《饮片新参》是1935年，由王一仁先生编的一个小的中药书，里面最早收载，也就是说它引进来在中药里面使用也就几十年的时间。那么一般的人都不知道它是一个泻下的药物，所以从心理上来说，很容易接受。一个是滋味，一个是从心理这个角度。
比这两个因素还要重要的，就是相对于大黄来说，它里面的鞣质含量比较少，很少，就是苦燥的这种不良现象不容易发生，很难引起继发性便秘。习惯性便秘要长期的服药，所以番泻叶就不容易使已有的习惯性便秘的症状加重。主要在这个方面的原因。
所以在当前很多习惯性便秘的患者他们都知道，他都买上一些番泻叶，在便秘的时候，少量的一点泡服，那么这个症状就缓解了，发生了以后又严重的时候，再泡一点。它和大黄比较起来，就有这方面的一些优势，所以在临床上相对于大黄，它是应用很广，比较受欢迎的一个治疗继发性便秘的常用的药物。
另外一个用途，就是现在西医使用这个番泻叶也很多，主要就是说，比如说（在）腹部或者盆腔要用X光来拍片，提前医生都要开一点番泻叶先服用，就是清洁肠道，然后排掉了肠道里面的一些内容物，使拍的片比较清晰有利于那些部位的病证的一些诊断，所以这个现在在临床上也是广泛使用。所以它主要在这个方面，就是简单的把它作为泻下通便的一个药物来使用，所以我们只保留了这么一个功效。
正由于番泻叶使用的时间不长，所以对它的有些进一步的观察，现在还不是很到位。从理论上来讲，番泻叶也是苦寒攻下药，应该和大黄一样，而且番泻叶如果在和大黄等量的情况下，它的攻下的强度在大黄之上，不一定是弱于大黄。比如说对盆腔这样的一些刺激性也比大黄还要明显，所以把它作为攻积导滞，或者清导实热完全可以，只不过这方面没有大黄那么多的经验积累。
但是有这样一个趋向，近年来越来越多的处方当中把番泻叶不单纯的作为一个治疗习惯性便秘的用药，也作为一个清导实热和攻积导滞的药物。比如说我们在这个135页的参考资料的第二，临床上现在治疗急性胃和十二指肠出血，也把它作为一个凉血止血药，类似于大黄，急性胰腺炎、急性机械性的肠梗阻、胆囊炎、流行性出血热、细菌性痢疾，那么这个就是和大黄的攻导实热，清导实热和攻积导滞，是同样在应用。所以在这一方面还有待于进一步的总结，它和大黄之间它们的互相的优劣利弊。
从目前的初步看法，就是说它的刺激性和它的泻下强度不在大黄之下。所以目前没有大剂量的使用，要清导实热或者要攻积导滞，用量就比较大才能够起到攻下的强度，这样一个效果。
番泻叶
现在一般对于番泻叶，是小剂量的轻用，作为缓泻通便甚至是泻下通便。所以我们书上在用法用量一般是3～6克，适当的煎煮一下，有的是开水来泡，那泡的量就更小，更小当然就是缓泻通便了。一般3～6克这个泻下作用也不是很强，还很难达到攻下那种要求，如果量再大，那完全是攻下药，所以这一点就是今后使用的时候也需要注意。
所以有的医生在临床上不知道番泻叶它的刺激性和攻下的强度不亚于大黄，所以有的要进行拍片，有的人泡番泻叶服用，用了比较大的量，我就看过有的医生开，每次20克、30克叫这个患者泡了喝，结果泻下非常厉害，有的对患者造成比较大的损伤，正气的伤害。这个不行，其实为了清洁肠道，用很小的剂量，最多5、6克已经就够了。
所以番泻叶作为一个了解的药，就了解这么（一些），很简单的。
芦荟翻过来136页，第四个攻下药，芦荟，这是百合科芦荟当中的两个品种，库拉索芦荟和好望角芦荟，这个主要是作为中药用。主要就是它这个叶片把它割下来了以后，把它里面的汁液榨取出来，然后进一步的让它浓缩干燥，最后形成的这种不规则的这个块状物，那么这个就是中药的芦荟。本身它就是经过了一定提取的，从这个浓缩的液汁里面提的。
现在因为我们还引种了其他的一些品种，比如说现在有的餐馆里面经常出售一些芦荟的比如说可以炒来吃，烧或者煮汤，那是食用芦荟，不是这两个品种，品种不一样。
芦荟也是很典型的苦寒攻下药，本身它的滋味比大黄还苦，而且还有一个异味，所以有的古代书上就把芦荟叫臭芦荟，还有类似于臭气的，有的本身就把它叫臭秽。所以典型的，滋味也苦，也表现苦味的一些作用，通下，清泄。所以芦荟在临床上它也类似于大黄，小剂量使用的时候，它就是一个泻下通便，主要用于习惯性便秘；如果大剂量的使用它也是攻积导滞，可以清导实热。
芦荟的这种攻下的强度在前面三个药之上，这个指的是在等量的情况在可比的情况下，它的刺激性也是强于前面的三个药，所以芦荟在临床上一般也不作为攻下药使用，也不作为清导实热的药物，一般用得很少。往往芦荟也是用小剂量的，作为治疗便秘证。
那么芦荟治疗便秘证它和番泻叶一样，也是不容易引起继发性便秘，所以经常服用就比大黄也是要好，没有燥性。所以现在有的需要长期的治疗慢性的这种便秘证，习惯性便秘的，所以用芦荟，现在什么芦荟排毒养颜胶囊，以芦荟为主要的药物。都是剂量比较小，缓慢的引起泻下通便的作用。传统的用也是这样，我们书上介绍的一些一般的便秘证，用量都很轻。
另外它同时有一个特殊的地方呢，它清肝火的作用很强。所以有的习惯性便秘或者热结便秘兼有肝火亢旺，心烦易怒，烦躁不安或者烦躁失眠，这个时候认为芦荟比番泻叶或者大黄可能更好一些。
这个因为有一个古方，缪希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上卫生间的意思，因为古代的人是穿长袍，大便的时候很不方便，先把它脱掉，换一套衣服才去，所以这个更衣就是排大便。所以这个就是把它作为一般的泻下通便的药在使用，当然如果用量大一点，攻积导滞也有，不多。引起腹腔的充血，比较明显的腹痛，这个现象比大黄还明显。
我们书上谈到了小儿的疳积，其实它是用量很轻，也是一种缓泻导滞，在一些健脾消食药当中加很少量的芦荟，不是攻下而是缓泻，最多也不过是一个普通的泻下。这是芦荟在内服的时候，作为泻下药，也可以单独的作为一个清热药，清肝热。
芦荟
外用的时候它表现比较好的清热解毒和*虫止痒（作用），主要是用于皮肤病，皮肤的一些热毒证。现在比如说治疗皮肤的疮疖，皮肤瘙痒，痤疮。现在很多护肤美容的，里面都加上芦荟，主要就是取的是这方面的一些应用。
现代还发现芦荟，就是说少量的食用有保健的功能，我们在参考资料的二当中谈到了，比如说有的预防感冒，有消炎止痒、通便、镇咳祛痰、安神这样的一些（作用），所以把它（加在）一些保健品或者保健的食品当中，是有辅助性的一些好处，一些功能性的好处。这个属于参考的部分。
芦荟（的）用法有一个很重要的（方面），就是不入汤剂。在汤剂当中不好控制剂量，因为它是水溶性的，比如说一剂药怎样来合理分配芦荟的量，难以控制。更重要的是因为芦荟味道非常苦，而且有特殊的异味，在汤剂当中很难服用。所以芦荟一般适合于作丸剂。我们书上这个入丸散剂，大家最好把散剂的散圈掉，散剂不是芦荟的一个理想的选择。
因为芦荟作为散剂，很细的粉末，把它放在口腔里面，它的吸水性很强，马上就粘附在舌头面上，吐也吐不出来，吞也吞不下去，又苦又臭很难受，有的马上就产生恶心呕吐。其实芦荟不适合作散剂，它这个吸水性强，粘性也很强的，最佳的是作丸剂。
所以在古方里面内服的，比如说更衣丸这一类，找不到散剂的，要作散剂就是皮肤外用，有散剂。所以这个地方作散剂，如果说是指外用的，可以，但是这里它本身就是指的内服。所以准确的讲，作丸剂是最理想、最佳的选择。
其余的使用注意，和大黄、番泻叶一样。而且强调了在这攻下药当中，芦荟的刺激性最强，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至于引起肾炎，也是它不作为攻下药很重要的一个原因。
所以用的时候它的量就尽量的控制在小的范围，作为普通的缓泻或者泻下的药，这样最佳，安全。这就是我们书上这四味攻下的药，在学了大黄以后，另外三个药内容相对来说都是非常的简单了，所以以大黄为核心。
第二节 润下药
下面简单说一下第二节，润下药，这个就是以润肠通便为主要功效的药物。这一类的药物一般都不会引起腹泻，就是我们在讲含义的时候，这一类的药基本上是在润滑肠道，促进排便。所以它临床上主要是用于肠燥便秘，就是大肠当中的津液亏耗了，大便的通降受到了阻碍，不能通畅，不能正常的发挥，而形成的这种大便比较干燥比较困难，它本质是与虚有关。
这个虚就是津血亏损，津血亏耗。所以肠燥便秘，主要是出现在老年人、产妇，或者久病体虚的一些患者当中。所以这一类的药物也主要是用于老年津亏，产妇血虚，或者热病伤阴，失血以后，这个阴血耗伤或者其他原因久病体虚所引起的肠燥便秘，主要在这种情况下使用。所以这一类的药物使用的时候，常常就需要配伍相应的补虚药，比如说养阴生津的，补养阴血的或者滋补精血的一些药配伍在一起，这样子疗效会好一些。
这一类的药主要是植物类的种子，因为种子里面都含有脂肪油，脂肪油服用了以后生成脂肪酸，脂肪酸它会吸收一部分水分，使肠道水分增加，同时它对肠壁产生轻微的刺激，增加肠的蠕动，所以有利于排便，可以减少排便的周期，使大便不那么干燥，比较润滑，容易排出，减轻排便的困难。一般不让它引起腹泻，在常用量的剂量下。
因为这个脂肪油在汤剂当中，它的溶出是比较少的，所以种子类的润肠药作为汤剂，往往效果不明显，不理想。很多都作为丸剂，这个脂肪油就能充分的利用，尤其作为蜜丸剂。所以在这个剂型上也是适当要考虑，虽然我们书上没有明确的提出来，它最佳的剂型是作蜜丸剂，和蜂蜜之间还有个协同作用。
在我们要学的药物当中的润肠药，其中应该包括一些缓下药，品种是比较多，但是我们这一节里面只有两味药，因为这两味药其他没有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是润肠通便，可以说是润肠通便的专药。
