万安县人民医院
重点监控合理用药药品临床使用管理制度
为进一步加强我院重点监控合理用药药品的使用管理，不断规范临床用药行为，促进合理用药，特制定本制度。对照《关于调整2019年第二批吉安市重点监控合理用药药品目录的通知》中的重点监控药品品种（附件1）以及我院其他需要重点监控的药品（附件2），按要求制定我院重点监控药品品种目录（见附件3），对其实行监控，请各科室认真贯彻执行。
一、管理组织与职责
药事管理与药物治疗委员会负责对重点监控药品的临床使用管理工作进行组织领导、统筹协调及监督，确保本制度落到实处。其职责如下：
（一）用药培训
医务科、药剂科定期组织医务人员认真学习重点监控药品管理的相关政策规定，加强对重点监控药品管理的宣传和培训，强化医务人员对重点监控药品合理使用的自觉性。
（二）处方点评
1.落实处方审核制度。药房调剂人员对药品调剂过程中发现的不规范及不适宜处方，要进行干预与沟通，要求处方医生二次确认，待确认无误或修正合格后方可调配发药；对严重不合理用药或用药错误的，应拒绝调剂，并履行告知、记录和报告等规定。
2.处方点评小组每月对重点监控药品开展专项点评，对药品使用量大、金额高且用药不适宜率排名前五名的科室和医生进行通报，并督促相关科室和人员针对问题进行整改。
（三）信息监管
积极采用信息化手段，充分利用合理用药系统及医院信息系统对重点监控药品的合理使用进行实时监控与数据采集。
（四）限制措施
按月份、季度、半年及全年，对全院重点监控药品的使用情况按数量及金额进行排名，并公示前十名。对用量、使用金额、排名出现异常增长的重点监控药品，采取限量或暂停供应措施。
备注：①异常增长定义为连续3个月使用金额排名都在前十名或当月用量比前一个月用量增长率超过30%的情形。
②辅助用药及抗菌药物的管理参照《万安县人民医院控制医疗费用不合理增长实施方案（试行）》（万医字【2018】69号）执行。
③重点监控药品限制供应期间，临床科室因患者病情需要，且无其它可替代药品时，经管医师填写《万安县人民医院限制使用重点监控药品临时使用审批表》（见附件4），经科主任、药剂科及医务科同意后方可使用，药剂科即时供应。
二、责任与奖惩
（一）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室重点监控药品的使用进行管理。
（二）以下情况可以认定为违规使用重点监控药品：
1.无用药指征；
2.有用药禁忌、给药剂量及频次不适宜的；
3.超说明书用药未备案的，包括超适应证、超剂量、超频次及超疗程等；
4.《万安县人民医院辅助用药临床使用管理规范》（万医字【2021】33号）中规定的相关情形。
（三）对违规使用重点监控药品的临床科室及医生个人，分别进行奖惩处理：
临床科室：
①按季度计算，连续3个月应用重点监控药品合理的，在年终评优评先考核时，加0.3分/季度；
②月医疗质量考核中，出现不合理使用重点监控药品的，在年终评优评先考核时，扣0.1分/月。
医生个人：
①对重点监控药品使用不合理的处方、病历处罚100元/张；
②重点监控药品处方点评结果将纳入合理用药积分考核管理，具体办法详见《万安县人民医院临床医师合理用药年度积分制考核管理办法》。
附件1：
吉安市2019年第二批市级重点监控合理用药药品目录
排序 | 品种 |
1 | 神经节苷脂 |
2 | 脑苷肌肽 |
3 | 奥拉西坦 |
4 | 磷酸肌酸钠 |
5 | 小牛血清去蛋白 |
6 | 前列地尔 |
7 | 曲克芦丁脑蛋白水解物 |
8 | 复合辅酶 |
9 | 丹参川芎嗪 |
10 | 转化糖电解质 |
11 | 鼠神经生长因子 |
12 | 胸腺五肽 |
13 | 核糖核酸Ⅱ |
14 | 依达拉奉 |
15 | 骨肽 |
16 | 脑蛋白水解物 |
17 | 核糖核酸 |
18 | 长春西汀 |
19 | 小牛血去蛋白提取物 |
20 | 马来酸桂哌齐特 |
21 | 哌拉西林他唑巴坦 |
22 | 人血白蛋白 |
23 | 拉氧头孢 |
24 | 头孢米诺 |
25 | 泮托拉唑 |
26 | 兰索拉唑 |
27 | 左氧氟沙星 |
28 | 哌拉西林舒巴坦 |
29 | 美洛西林舒巴坦 |
30 | 头孢噻肟 |
31 | 头孢哌酮他唑巴坦钠 |
32 | 鹿瓜多肽 |
33 | 奥美拉唑钠 |
34 | 头孢甲肟 |
35 | 穿琥宁 |
36 | 头孢唑肟 |
37 | 盐酸川芎嗪 |
38 | 炎琥宁 |
39 | 头孢替安 |
40 | 奥硝唑氯化钠 |
附件2：
万安县人民医院辅助药物目录
药理类别 | 主要适应症 | 药 品 名 称 | 医保限制性使用 | |
影响心脑血管、脑代谢药 影响心脑血管、脑代谢药 | 改善急性脑梗死的神经症状 | 依达拉奉注射液 | 限急性脑梗死患者在发病24小时内开始使用并持续不超过14天。 | |
脑供血不足、癫痫、眩晕 | 盐酸氟桂利嗪胶囊 | |||
用于记忆障碍及记忆减退 | 吡拉西坦氯化钠注射液 | |||
用于痴呆与记忆障碍 | 奥拉西坦注射液 | |||
奥拉西坦胶囊 | ||||
用于改善脑供血不足，颅脑外伤引起的神经功能缺损 | 小牛血清去蛋白注射液 | |||
注射用小牛血去蛋白提取物 | 限用于治疗脑缺血及脑血管痉挛所引起的神经功能缺损 | |||
用于闭塞性脑血管疾病及其他缺血性血管疾病 | 参芎葡萄糖注射液 | |||
丹参川芎嗪注射液 | 限闭塞性脑血管疾病 | |||
用于缺血性脑血管病 | 注射用盐酸川芎嗪 | |||
预防和改善蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛以脑缺血 | 盐酸法舒地尔注射液 | 限用于治疗脑缺血及脑血管痉挛 | ||
巨幼细胞贫血、营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎、神经根炎、三叉神经痛、从骨神经痛、神经麻痹。也可用于营养性神经疾患以及放射线和药物引起的白细胞减少症。 | 注射用腺苷钴胺 | 限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 | ||
用于治疗脑卒中、老年性痴呆、脑损伤等 | 脑苷肌肽注射液 | 限脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤 | ||
脑血管、心血管、外周血管疾病 | 马来酸桂哌齐特注射液 | 限心脑血管及外周血管疾病 | ||
用于血管性或外伤性中枢神经系统损伤及帕金森氏病 | 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 | |||
用于脑血栓、脑出血、脑痉挛、及颅脑外伤所引起的脑功能障碍等 | 曲克芦丁脑蛋白水解物注射液 | |||
用于脑血管疾病恢复期；用于肝病、神经外科手术等引起的意识功能低下、智力减退、记忆力障碍等 | 谷红注射液 | |||
用于神经衰弱及其综合征、血管神经性头痛、脑外伤综合征、眩晕症等 | 天麻素注射液 | |||
用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞，视网膜动静脉阻塞、突发性耳聋 | 注射用葛根素 | |||
用于脑部、周围血流循环障碍。 | 银杏叶提取物注射液 | |||
用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗。 | 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 | |||
用于心绞痛，急性心肌梗死的辅助治疗，亦可用于心肌炎，心源性休克，手术后网膜下出血和银屑病，并可辅助其他抗癌药治疗白血病 | 注射用二丁酰环磷腺苷钙 | |||
周围血管扩张药 | 外周血管扩张药，无脑血管疾病治疗指征 | 前列地尔注射液 | 限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症 | |
肝胆疾病辅助用药 | 急、慢性肝炎，原发性血小板减少性紫癜，化、放疗所引起的白细胞和血小板降低；对冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗死、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等有一定的辅助治疗作用。 | 注射用复合辅酶 | ||
酒精及某些药物导致的中毒的辅助治疗。酒精、病毒、药物及其他化学物质导致的肝损伤的辅助治疗。电离射线所致治疗性损伤的辅助治疗。各种低氧血症的辅助治疗。 | 注射用还原型谷胱甘肽 | 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 | ||
肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积；妊娠期肝内胆汁淤积。 | 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 | |||
电解质补充药，用于低钾血症病毒性肝炎，肝硬化和肝性脑病 | 门冬氨酸钾镁注射液 | |||
急、慢性肝病引起的血氨升高 | 注射用门冬氨酸鸟氨酸 | |||
辅助改善中毒 性肝损伤以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹压迫感。 | 多烯磷脂酰胆碱胶囊 | |||
多烯磷脂酰胆碱注射液 | 限各类肝病 | |||
治疗慢性肝病，改善肝功能异常 | 复方甘草酸苷 | |||
注射用复方甘草酸苷 | 限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 | |||
慢性病毒性肝炎，改善肝功能异常 | 异甘草酸镁注射液 | 限肝功能异常 | ||
伴有谷丙氨基转移酶升高的急、慢性肝炎 | 甘草酸二铵肠溶胶囊 | |||
泌尿系药物 | 慢性肾衰长期血透病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症状（限血透病人） | 注射用左卡尼汀 | 限长期血透患者在血透期间使用 | |
左卡尼汀注射液 | 限长期血透患者在血透期间使用 | |||
血浆及代用品 | 低血容量时的胶体性容量替代液；血液稀释；体外循环；预防脊髓或硬膜外麻醉后可能出现的低血压；输入胰岛素的载体 | 琥珀酰明胶注射液 | 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者 | |
1.休克用于失血、创伤、烧伤等各种原因引起的休克和中毒性休克；2.预防手术后静脉血栓形成用于肢体再植和血管外科手术等预防术后血栓形成；3.血管栓塞性疾病用于心绞痛、脑血栓形成、脑供血不足、血栓闭塞性脉管炎等；4.体外循环时，代替部分血液，预充人工心肺机，既节省血液又可改善循环。 | 右旋糖酐40葡萄糖注射液 | |||
肠内外营养药 | 低蛋白血症。用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。亦用于改善手术后病人的营养状况。 | 复方氨基酸注射液 | 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据 | |
小儿复方氨基酸注射液 | ||||
胃肠外营养 | 中/长链脂肪乳注射液 | |||
脂肪乳注射液 | ||||
有胃肠功能或部分胃肠功能，面不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。 | 肠内营养混悬液（TFP） | 限有营养风险和不能进食的重症患者 | ||
肠外营养必不可少的组成部分之一，用以满足成人每日对脂溶性维生素A、D2、E、K1的生理需要。 | 注射用脂溶性维生素Ⅱ | 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 | ||
需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者 | 注射用丙氨酰谷氨酰胺 | 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 | ||
葡萄糖类、电解质平衡调节药及其他 | 电解质补充剂。用于补充水分与维持体内电解质平衡。 | 钠钾镁钙葡萄糖注射液 | ||
烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能源的患者的补液治疗 | 果糖注射液 | 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g | ||
脑血管病。脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。 | 甘油果糖氯化钠注射液 | |||
免疫调节剂 | 免疫调节剂，用于恶性肿瘤的辅助治疗 | 香菇多糖注射液 | ||
免疫调节药。用于慢性肝炎、活动性肝炎、肝硬化及其他肝脏疾病。 | 注射用核糖核酸Ⅰ | |||
用于各种原发性或继发性T细胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。 | 注射用胸腺肽 | |||
注射用胸腺法新 | 限重症乙肝患者的住院治疗、抗肿瘤、免疫低下和抗感染。 | |||
胸腺肽肠溶片 | ||||
提高机体免疫力。治疗再生障碍性贫血、原发性血小板减少症、放射线引起的白细胞减少症、各种恶性肿瘤，改善肿瘤患者恶液质时配合使用。 | 小牛脾提取物注射液 | |||
酶类 | 急性、慢性活动型肝炎、缺血性脑血管病后遗症、脑损伤、心肌炎等病症的辅助治疗。 | 注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁 | ||
缺血性脑血管病中纤维蛋白原增高及血小板凝集率增高的患者。 | 蚓激酶肠溶胶囊 | |||
中成药注射剂 中成药注射剂 中成药注射剂 | 清热解毒类 | 清热解毒，止咳止痢。用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾等 | 喜炎平注射液 | |
清热解毒，抗菌消炎。用于细菌性痢疾，肺炎，急性扁桃体炎。 | 莲必治注射液 | |||
清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。用于中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。 | 醒脑静注射液 | |||
清热解毒，消瘀散结。用于原发性肝癌，肺癌，直肠癌，恶性淋巴瘤，妇科恶性肿瘤等。 | 艾迪注射液 | |||
活血化瘀、通脉舒络类 | 扩张血管，改善微循环。 | 舒血宁注射液 | ||
活血化瘀，通经活络。用于瘀血阻络所致的中风中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩。急性期脑梗塞见上述证候者。 | 疏血通注射液 | |||
活血、化瘀、通脉。用于冠心病心绞痛，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸胸闷、心悸。 | 注射用丹参多酚酸盐 | |||
活血、化瘀、通脉。用于冠心病稳定型劳累性心绞痛，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸。 | 注射用红花黄色素 | |||
活血化瘀，通脉舒络。瘀血闭阻所致的胸痹及中风 | 丹红注射液 | |||
活血化瘀，通脉舒络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛，视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞症者。 | 注射用血塞通 | |||
活血通脉。用于胸痹血瘀证，症见胸部刺痛、绞痛，痛有定处，或有心悸；冠心病、心绞痛见上述证候者。 | 注射用丹参 | |||
益气固脱类 | 气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性体克、感染性休克等具有上述证候者。 | 生脉注射液 | ||
益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。 | 参麦注射液 | |||
清热解毒、利湿退黄 | 清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝。用于温热黄疸，症见面目俱黄，胸肋胀满，恶心呕吐，小便黄赤，乏力，纳差，便溏；急、慢性病毒性肝炎见前述症状者。 | 舒肝宁注射液 | ||
清热，解毒，利湿，退黄。用于肝胆温热，面目悉黄，胸胁胀痛，恶心呕吐，小便黄赤。急性、迁延性、慢性肝炎属上述证候者。 | 茵栀黄注射液 | |||
其他中药注射剂 | 化瘀解毒。用于温热类疾病症见发热、喘促、心悸、烦燥等；适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。 | 血必净注射液 | ||
用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性小细胞肺癌及原发性肝癌。配合放、化疗有一定的增效作用。对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。 | 康莱特注射液 | |||
降逆泄浊、益气活血、通腑利湿。适用于慢性肾功能衰竭，属湿浊血瘀证。 | 肾康注射液 | |||
其他类 | 促进骨折愈合，也可用于增生性骨关节疾病及风湿、为风湿关节炎等症状改善。 | 注射用骨肽 | 限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用 | |
治疗风湿、类风湿性关节炎、骨质增生，骨折 | 复方骨肽注射液 | 限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用 | ||
用于风湿、类风湿性关节炎、骨关节炎、腰腿疼痛、骨折创伤修复。 | 注射用骨瓜提取物 | 限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用 | ||
用于风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、各种类型骨折、创伤修复及腰腿疼痛等。 | 鹿瓜多肽注射液 | 限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用 | ||
用于心绞痛，急性心肌梗死的辅助治疗，亦可用于心肌炎，心源性休克，手术后网膜下出血和银屑病，并可辅助其他抗癌药治疗白血病 | 注射用二丁酰环磷腺苷钙 | |||
附件3：
万安县人民医院
重点监控合理用药药品目录
序号 | 药品名称 | 剂型 | 药品规格 |
l | 头孢米诺 | 粉针剂 | 1.0g |
2 | 哌拉西林他唑巴坦 | 粉针剂 | 1.125g |
3 | 头孢哌酮钠舒巴坦钠 | 粉针剂 | 0.75g |
4 | 人血白蛋白 | 注射液 | 5g |
10g | |||
5 | 哌拉西林钠舒巴坦钠 | 粉针剂 | 1.5g |
2.5g | |||
6 | 神经节苷脂 | 注射剂 | 20mg：2ml |
7 | 头孢唑肟 | 粉针剂 | 0.5g |
0.75g | |||
8 | 头孢替安 | 粉针剂 | 0.5g |
1.0g | |||
9 | 头孢噻肟钠 | 粉针剂 | 0.5g |
1.0g | |||
10 | 盐酸川芎嗪 | 粉针剂 | 40mg |
80mg | |||
11 | 奥硝唑氯化钠 | 注射液 | 100ml：0.25g |
100ml：0.5g | |||
12 | 头孢克肟 | 片剂 | 0.2g |
13 | 头孢硫脒 | 粉针剂 | 1.0g |
14 | 艾司奥美拉唑 | 粉针剂 | 20mg |
40mg | |||
15 | 兰索拉唑 | 肠溶胶囊 | 15mg、30mg |
粉针剂 | 30mg | ||
16 | 依达拉奉 | 注射剂 | 10ml：15mg |
20ml：30mg | |||
17 | 骨肽 | 复方注射剂 | 5ml：75mg |
粉针剂 | 10mg | ||
18 | 左氧氟沙星 | 分散片 | 0.1g |
19 | 泮托拉唑钠 | 肠溶胶囊 | 20mg、40mg |
粉针剂 | 80mg | ||
20 | 谷红 | 注射剂 | 5ml |
21 | 丙氨酰谷氨酰胺 | 粉针剂 | 10g |
注射剂 | 50ml：10g | ||
22 | 小牛脾提取物 | 注射剂 | 2ml：5mg |
23 | 小牛血去蛋白提取物 | 粉针剂 | 0.4g |
24 | 前列地尔 | 注射剂 | 1ml：5ug |
2ml：10ug | |||
25 | 奥拉西坦 | 胶囊 | 0.4g |
注射剂 | 5ml：1.0g | ||
26 | 脑苷肌肽 | 注射剂 | 2ml |
27 | 鹿瓜多肽 | 注射剂 | 2ml：4mg |
4ml：8mg | |||
28 | 复合辅酶 | 粉针剂 | 100IU |
29 | 穿琥宁 | 粉针剂 | 80mg |
30 | 丹参川芎嗪 | 注射剂 | 5ml |
附件4：
万安县人民医院
限制使用重点监控药品临床使用审批表
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 住院号 | ||||||||
入院时间： 年 月 日 | 入院诊断： | ||||||||||
病情简介 | |||||||||||
申请药品 | 通用名： | 规格： | 数量： | ||||||||
使用依据（适应证或其它情况） | |||||||||||
经管医师签字 | 科主任签字 | ||||||||||
药剂科签字 | 医务科签字 | ||||||||||
申请时间： 年 月 日
注：1.审批药品数量不能超过1周用量；
2.审批表药剂科留存原件，医务科留存复印件。
