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转自小荷健康App真实经验
初识患者【基本信息】男，70岁
【疾病类型】肺腺癌IVB期
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】信迪利单抗 紫杉醇脂质体、信迪利单抗 多西他赛（免疫治疗）
【治疗周期】各两个2周期，总共4个周期
【治疗效果】肿瘤范围较前缩小
【分享理由】1、肺癌高危人群定期行胸部CT筛查肺癌的意识缺乏，说明我国肺癌的科普和早期筛查工作任重而道远；
2、肺腺癌野生型的患者化疗效果不佳，可以考虑PD-1抑制剂治疗，为患者控制病情带来新的希望。
董大爷是本地人，1年余前确诊肺癌后就成了我们科的老病人，每个月雷打不动按时来化疗，因此和我们大家都很熟悉。但我还是第一次接管他。
我看病历写着，董xx，男，70岁。既往体健，个人史：吸烟50年，约20支/天，未戒烟；患者1年余前因“间断咳嗽、咳痰、发热”，于我科门诊就诊，门诊胸部CT:右上肺占位，考虑中心型肺癌可能性大，伴远端肺内阻塞性肺炎，建议进一步检查明确；纵隔淋巴结增大，部分胸椎及左侧肋骨骨质密度增高改变，不排除转移瘤（图1），静脉血CEA>1042ng/ml（正常值<5ng/ml）。
门诊胸部CT影像 图片来源 ：讲述者提供
1年前气管镜检查病理回报腺癌（图2）,PET/CT提示存在纵隔、左侧胸膜、腹膜、腹直肌、肾上腺及骨多发转移。
临床分期IVB期，即最晚的肺癌。肺癌基因检测提示KRAS突变，其余突变为野生型，这意味着患者没有靶向药可以选择。
此前已经给了一线方案培美曲塞 顺铂 贝伐珠单抗化疗三周期后，病灶增大，随后换成二线方案紫杉醇脂质体 顺铂 贝伐珠单抗化疗3个周期评估病灶仍然较前增大（图3）。这次来打算做第7次化疗，得考虑再换新的治疗方案了。
气管镜病理结果 图片来源 ：讲述者提供
化疗6周期后肿瘤病灶较前增大 图片来源 ：讲述者提供
我和之前的管床大夫简单交流了一下，“这是一个淳朴的老爷子，就是命不好，一辈子没进过医院没看过病，本来以为是普通的感冒肺炎，消消炎就能回家，谁知道一发现就是最晚期的肺癌”。
治疗过程董大爷经过一、二线方案化疗后病情都进展了，第7次化疗又面临化疗方案的选择问题，我们还是希望能找到新的出路。
由于患者的病情控制不理想，上次出院后，经管大夫与患者及家属再次沟通后，患者家属终于同意PD-1/PD-L1检测，但结果回报表达小于1%。
已经有研究表明，就算组织PD-1表达量低，仍有一部分患者能从中获益，虽然没有表达高的患者疗效好，即使我们也不能确定董大爷能否从中获益，但似乎目前也没有其他更好的选择，我们还是向董大爷及家属推荐了PD-1抑制剂即信迪利单抗。随后董大爷分别经过了2周期信迪利单抗联合紫杉醇脂质体和2周期信迪利单抗联合多西他赛化疗，过程十分顺利，没有观察到任何免疫相关不良反应。
在第8周期化疗结束后复查提示病灶较前增大（图4），虽然考虑可能是信迪利单抗治疗后出现假性病灶增大，不能判定病情进展，经过斟酌后我们仍然对化疗方案经过了调整，第9周期开始给予信迪利单抗联合多西他赛化疗，第10周期化疗结束复查提示病灶范围较前缩小（图5），这是我们首次从该病人的影像学上观察到病灶缩小，这几乎丧失治疗信心的我们带来了曙光。
但由于患者及家属因素，患者后续放弃了信迪利单抗治疗，仅用多西他赛单药维持化疗，董大爷的病情很快再次进展，这是后话了。
免疫治疗2周期肿瘤病灶较前有所增大 图片来源 ：讲述者提供
免疫治疗是需要激发自己的免疫功能对抗肿瘤，前一两个周期可能会观察到病灶的短时间增大，但是随着继续应用，会出现病灶逐渐进一步缩小。
部分的患者会出现免疫相关的不良反应，主要有免疫相关性的甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退，免疫相关性的心肌炎、免疫相关性的肾上腺功能异常等，需要在医生的指导下定期门诊复查甲功八项、心肌酶、皮质醇等。
如果联合了化疗，还需要注意化疗药物的不良反应，如骨髓抑制引起的白细胞、中性粒细胞减少等。
免疫治疗4周期肿瘤病灶较前缩小 图片来源 ：讲述者提供
医生感悟一方面，董大爷这样的人在日常生活中绝对不是少数，具有肺癌高危因素，缺乏罹患肺癌风险大的意识，从不进行体检，以至于病情进展到晚期才就医，错过了最佳的治疗时机。因此开展广泛的科普和筛查工作意义重大，或许可以提高肺癌人群的整体生存率。
另一方面，1年前PD-1抑制剂还没有纳入医保范围，这个药虽然是救命良药，却也给家庭增加不少经济负担，现在PD-1抑制剂已经被医保覆盖，相信会给更多的患者带来福音，随着科技的进步，肿瘤治疗的药物越来越多，希望广大患者都能成为新药的受益者。
著作权归作者王晶所有
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