（四）液体反应性与液体治疗
尽管液体治疗是最重要的临床措施之一，但循环干预的决策要基于对组织灌注的评估，而不是单纯依据CVP的绝对数值或液体反应性。
如果不存在组织灌注异常，即使CVP低于“正常范围”或者有液体反应性，也没有指征进行干预。
如正常人在静息状态下，CVP在0～2mmHg，但没有组织灌注不良的表现，同时扩容一定有反应，但事实上并不需要进行干预。
再者，液体治疗的最终目的并非仅仅是改善CO，而是改善组织灌注，若不能达到这个目的，目前不推荐超高氧输送。
也就是说即使扩容能提高CO，但因为无法改善组织灌注，故并不一定进行扩容，应采取其他措施改善组织灌注。
可见液体治疗的起点与终点，要以组织灌注为根本。
（五）液体管理
1．保持较低的CVP与扩容治疗
从静脉回流曲线不难看出，为了提高VR应保持较低的CVP，但这似乎与针对低心输出量的患者进行扩容并提高CVP背道而驰。
事实上，循环容量不足的患者存在的根本问题是张力容量（Vs）下降，MCFP降低。
扩容的目的是人为增加Vs，进而提高MCFP，增加静脉回流，从根本上改变机体的容量状态，使MCFP与CVP在新的水平上达到平衡，即静脉回流曲线向右上方移位。
2．张力容量（stressed volume,Vs）与非张力容量（unstressed volume,Vu）
从静脉回流曲线可知Vs是影响MCFP的决定性因素，但它与Vu间密不可分，后者为机体提供应激储备，可向Vs转变，在实现应激状态下前负荷的自身调节中发挥重要作用（将在下一节具体阐述机体的容量组成）。
了解Vs与Vu间相互转换这一事实，有助于我们理解一些临床现象。如未对容量进行调整，但由于Vs与Vu间的转换导致实际的有效循环容量发生改变，容量监测指标数值改变。
此种情况可见于应用扩血管药物；另外治疗干预，如输液后并不引起CVP改变，原因可能是补液仅仅使Vu增加，如内脏的静脉系统容量增加。
3．胸腔内压对循环的影响
当胸腔内压力升高，理论上CVP升高，导致MCFP与CVP之间压力梯度下降，静脉回流减少，静脉回流曲线向左下方移动，心排出量减少，心功能曲线平行右移。心功能点从a点移向b点（图7）
如果患者循环容量不足，机体通过Vu向Vs转化的潜力不足，这时胸腔内压升高将会导致CO明显下降，甚至血压下降。
严重容量不足时，呼吸周期引起的胸腔内压力的改变，也会引起CO的改变。从这一点上我们也可以看出，调整前负荷并保持机体固有的容量储备在改善患者对应激的自身调节中有重要作用。
当临床面对胸腔内压力变化引起循环改变的患者（常见于正压通气，尤其是应用较高的呼气末正压、心包填塞、甚至进行肺复张操作时），常通过扩容纠正，其目的并非单纯提高CVP。
从静脉回流的角度，扩容的本质是增加MCFP，将胸腔压力对CVP的影响及静脉回流的影响降至最低，恢复或增加CO。
5
总结
CVP作为压力指标并不能完全代表容量，但由于其容易获得，并且在心功能相对正常的情况下，仍能较好的反映前负荷；
它还是决定静脉回流的重要下游指标，这是CVP作为压力指标的独特作用；
再者CVP还可以反映心脏功能。
一个CVP，囊括了上述三层含义。理解上述几点，将有助于临床正确解读CVP，而不再单单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标。
同时，维持一个恰当的CVP对于保证心血管系统的功能是非常重要的。
关于前负荷指标与液体反应性指标的争议，我们应明确两者都不是进行液体干预的最终指标，同时对液体反应性指标的正确解读又与基础容量储备有关，即前负荷与液体反应性相互依存。
总之，了解CVP作为压力指标本身对静脉回流的影响以及CVP可反映心脏功能，可以使我们更好的解读静态压力指标，使其更好的指导临床治疗决策。
END
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