肾脏移植是改善终末期肾脏病的有效方法之一。然而，并非所有肾移植受者的移植肾脏都可以长期存活，这既有免疫学原因也有非免疫学原因。那么，如何使患者的肾脏长期存活，改善肾移植患者的预后呢？
2022年1月，来自美国加利福尼亚欧文医学院的专家发表了关于肾移植受者该如何饮食的综述。该综述简要介绍了肾移植受者移植肾功能衰竭的机制和三大营养素对患者的影响，详细介绍了适合肾移植受者的四种饮食模式。
一 机制简介
虽免疫学因素，如排异反应是导致肾移植受者移植肾功能衰竭的主要原因之一，非免疫因素也同样重要。对于免疫因素，诸如慢性排斥反应，目前尚无较好的干预方法。然而，医师和患者却可以干预各种非免疫因素，延长移植肾的存活时间，非免疫因素主要包括血流动力学。
大部分移植肾功能衰竭患者的移植肾单位损失与小动脉血管舒张有关。小动脉血管舒张可增加肾血流量，导致毛细血管流量增加，且增加肾小球内压。这可以维持肾小球滤过率，但长期可导致肾小球渗透性受损，并产生结构性病变。渗透的血浆白蛋白还能刺激系膜细胞增殖和系膜基质的产生，导致肾小球硬化。长期的高血压，可能使移植肾出现继发性局灶性节段性肾小球硬化。
二 三大营养素
越来越多的研究证明，饮食干预可以降低肾脏疾病的进展。然而大部分证据集中在非移植肾患者，移植肾患者的证据较少。专家认为，各种营养素对移植肾患者的影响不一。因此，本小节主要简要讨论3大营养素，即蛋白质（特别是植物蛋白）、碳水化合物、脂肪对肾移植患者的影响。
01 蛋白质
长期以来，低蛋白饮食可以缓解原生肾的肾功能下降。这是由于蛋白质在人体中代谢后会产生尿素和其他含氮产物，而这些物质需经肾脏排泄。低蛋白饮食可抑制肾素-血管紧张素系统，有助于改善血压。相反，高蛋白饮食会增加肾脏负担，扩张血管。
除了蛋白质摄入量，蛋白质来源也与肾脏疾病的进展相关。与主要来源为植物蛋白的慢性肾脏病（CKD）患者相比，以红肉作为蛋白质主要来源的患者更易出现肾功能下降。这是由于，与植物蛋白相比，动物蛋白会给机体带来更多酸负荷，促使肾功能恶化，增加高血压和糖尿病的发生风险。
02 碳水化合物
尽管碳水化合物对原生肾CKD患者的影响并不明确，但肾移植受者不应采用高碳水化合物饮食。由于肾移植受者长期使用免疫抑制剂造成代谢改变，因此，高碳水化合物饮食可引起肾移植受者糖尿病、高血脂和代谢综合征发生风险增高。在更有力的证据发表之前，碳水化合物的摄入应该个体化评估，避免高碳水化合物摄入，以降低患者发生糖尿病、高血脂和代谢综合征的风险。
03
脂肪
与碳水化合物一致，目前尚无证据表明脂肪可对移植肾的肾功能产生直接影响。目前关于脂肪对移植肾影响的证据主要为动物模型试验。因此，在临床实践中，专家推荐2020KDIGO指南中的建议，即“对于新陈代谢稳定的肾移植受者，能量摄入应维持在25~35kcal/kg/d，并根据患者年龄、性别、身体活动水平、身体成分、体重等相应指标进行个体化评估以及调整。”
三 适宜患者的饮食模式
那么对于肾移植受者，该采用怎样的饮食模式呢？专家推荐了4种饮食模式，分别为以植物为主的低蛋白饮食（PLADO）、素食（包括纯素食）、DASH和地中海饮食。
01 PLADO饮食
对于肾移植受者而言，PLADO饮食模式似乎是可接受的，具体标准是蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg/d，并且摄入蛋白质来源于植物的比例＞50%。PLADO饮食的具体配置应由营养师进行管理。长期坚持PLADO可避免或延迟透析，并确保心血管健康。理想的PLADO饮食应该是一种有利于心脏和肾脏，并且安全、灵活、可行性高的饮食模式。
02
素食
素食，包括纯素食饮食可有力地减少酸负荷。虽然有学者对钾离子摄入增多表示了顾虑，但在实践中，素食主义的CKD患者发生高钾血症风险的增加并没有统计学意义。然而以上证据仅代表原生肾患者，移植肾患者可能需有所调整。总之，素食是否适用于肾移植患者，还需要更多研究。
03 DASH饮食
DASH饮食以蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、豆类、坚果为主，少食食盐、含糖饮料和加工后红肉。众所周知，DASH饮食可降低肾功能快速下降、CKD发生和死亡风险。有研究证实，对于632例稳定期的肾移植受者而言，在5.4年的随访期间，与DASH依从性较低的患者相比，DASH依从性较高患者的移植肾功能衰竭和全因死亡风险都较低。并且，不论患者是否吸烟，DASH都能降低患者的全因死亡风险。
DASH饮食可改善血压、降低甘油三酯水平和提高高密度脂蛋白胆固醇水平，并且有抗炎作用。有研究表明，DASH饮食可降低C反应蛋白水平。
值得注意的是，DASH饮食与PLADO饮食十分相似，但DASH饮食不像PLADO饮食一样严格控制蛋白来源。此外，DASH饮食虽然推荐少食加工后红肉，但并非禁止，这可能会略微影响患者肾功能，可能需予以改进。
04 地中海饮食
地中海饮食主要以概览油、豆类、未加工谷物、水果、蔬菜、适量的鱼、乳制品和葡萄酒构成，辅以少量非鱼类的肉制品。有研究证据表明，坚持高依从性（地中海饮食评分≥9分）地中海饮食1年以上，可发现移植失败、移植肾功能衰竭的风险降低。这种相关性对蛋白尿水平较高和最近才接受肾移植的患者更为明显。
表1总结了地中海饮食中各种食物对肾脏的免疫和非免疫因素的影响。
表1 地中海饮食对肾脏的影响
综合而言，地中海饮食不仅有利于患者肾脏，还有利于心血管健康，减少移植后糖尿病、代谢综合征以及肥胖的发生风险。
总的来说，目前对于肾脏移植受者，可以在患者病情稳定后开始饮食干预，共有4种饮食模式可供选择，分别为PLADO、素食（包括纯素食）、DASH饮食和地中海饮食。上述4种饮食干预模式不仅可以降低患者肾脏病的进展风险，延长移植肾生存期，还有利于患者心血管，甚至代谢健康。
投稿邮箱：tougao@medlive.cn
排版：Don
参考文献：
1.TantisattamoE, Kalantar-Zadeh K, Molnar MZ. Nutritional and dietary interventions toprolong renal allograft survival after kidney transplantation. Curr OpinNephrol Hypertens. 2022 Jan 1;31(1):6-17.
