作者：蓝鲸晓虎
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髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是指一种或多种髓系原始细胞的髓外增殖，破坏组织正常结构的肿物，因肿瘤在髓过氧化酶作用下呈绿色，又称为“绿色瘤”，也因肿瘤细胞起源于粒细胞而被称为粒细胞肉瘤。
髓系肉瘤最常见的为急性髓系白血病（AML）的伴发表现，也可能为首发症状、作为AML复发的表现或继发于骨髓增生异常综合征、慢性髓系白血病和其他骨髓增殖性肿瘤。
尽管在WHO分类中被列为一种独立的疾病，但髓系肉瘤可为任何AML亚型的临床表现。AML患者中MS的总体发生率为2.5%-9%。<1%的MS病例无骨髓受累，称为孤立性髓系肉瘤。据报告，同种异体骨髓移植后髓系肉瘤（伴或不伴骨髓受累）的发生率为5%-12%，占复发病例的7%-46%。
髓系肉瘤可发生于任何部位，最常累及的器官包括皮肤（皮肤白血病）、淋巴结、生殖器、胃肠道、骨骼和中枢神经系统（CNS）。在最近对约94000例AML患者的分析中，746例患者被诊断为髓外髓系肉瘤（0.8%），最常见的部位是结缔组织/软组织（31.3%）、皮肤/乳腺（12.3%）和消化系统（10.3%）。
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髓系肉瘤的诊断
在常规光学显微镜下，髓系肉瘤可被误诊为恶性淋巴组织增生性肿瘤、尤文肉瘤、低分化癌或其他血液肿瘤。尽管诊断方法的进展，仍有25%-47%的病例被误诊。
在粒细胞分化的病例中，嗜酸性晚幼粒细胞有助于诊断，而单核细胞肿瘤更难识别，因此免疫组化和辅助检查如流式细胞术、荧光原位杂交（FISH）、细胞遗传学和分子学检测在诊断中至关重要。
髓系肉瘤最常表达的抗原包括CD34、CD43、CD45、CD68、CD56、溶菌酶、髓过氧化物酶（MPO）和CD117，CD11c、CD13和CD33也常表达。少数髓系肉瘤表达淋巴细胞标志物，如CD20、CD79a、CD3等，常被误诊为淋巴瘤。CD43是髓系肉瘤的最敏感标记物，阳性率达100%。MPO是诊断髓系肉瘤最有帮助的标志物，髓系肿瘤中的阳性率高达93%。
髓系肉瘤的结局因其发生的背景而异，因此一旦诊断为髓系肉瘤，必须获得骨髓活检，以确定髓系肉瘤是新发还是伴发于髓系肿瘤。应建立一套完整的诊断流程，以确定肿瘤的分子和细胞遗传学特征，并寻找可靶向突变。
与髓外白血病相关的染色体异常约见于50%的患者，最常见的突变基因是NPM1。最常见的染色体异常有t(8;21)(q22;q22)、inv(16)、11q23、t(9;11)、t(8;17)、t(8;16)、t(8;17)、t(1;11)、4/8/11号染色体三体、7号染色体单体、5q/16q/20q染色体缺失等。
与AML一样，检测髓系肉瘤的分子异常具有诊断和治疗意义。然而直到最近，只对这些突变中的少数进行了分子分析。已发表的报告表明，分别有15%和28%的患者发生FLT3-ITD和NPM1突变。在过去几年中，获得了更多关于髓系肉瘤分子特征的数据（表1）。
随着关于髓系肉瘤基因组图谱数据的积累，可以更好地确定髓系肉瘤患者分子异常的预后和治疗意义。检测髓系肉瘤细胞的可靶向突变可能有助于提高对髓系肉瘤分子发病机制的理解。
影像学检查在诊断、定位和监测治疗反应中起重要作用。髓系肉瘤通常表现为软组织肿块，因此CT是首选方式。CT和MRI通常用于排除错构瘤和脓肿。PET/CT扫描在检测髓系肉瘤部位、监测反应以及制定放疗计划方面尤其有用。
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髓系肉瘤的预后
尚无前瞻性研究报告髓系肉瘤患者的预后，通常在髓外AML背景下描述。一般认为髓系肉瘤患者的预后较差，大多数患者如果不及时治疗，最终将在中位5-12个月时发生AML。然而，在一项对345例孤立性髓系肉瘤患者的大型回顾性分析中，髓系肉瘤的3年生存率（0.319；95%CI：0.267-0.371）高于非髓系肉瘤AML（0.172；95%CI：0.168-0.175）。
此外，不同受累部位的生存率存在差异；与软组织、淋巴/造血组织或神经系统的原发部位相比，累及盆腔/泌尿生殖器官、眼/性腺和胃肠道粘膜的髓系肉瘤的生存率更高。
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髓系肉瘤的治疗
目前针对非白血病性MS的治疗缺乏规范性指南，多数采取手术、放疗、化疗、造血干细胞移植等综合性治疗。
由于几乎所有髓系肉瘤患者最终均发生AML，可按AML方案如DA、TA方案（主要由阿糖胞苷 蒽环类药物/高三尖杉酯碱组成，有时联用依托泊苷）治疗。髓系肉瘤的治疗取决于许多因素，包括肿瘤部位（皮肤、CNS、其他）、髓系肉瘤的发生时间（前期、化疗后复发、造血干细胞移植后复发）、患者相关因素（如年龄和体能状态）等，可以使用化疗、放疗、手术切除、造血干细胞移植、靶向治疗和免疫治疗等。
髓系肉瘤伴骨髓浸润患者的缓解诱导通常通过AML方案实现，包括根据指征使用靶向治疗。如上所述，使用AML的化疗方案可改善髓系肉瘤的不良预后。
缓解后治疗仍存在争议，尤其是异基因造血干细胞移植的作用。存在预后不良因素的患者，在巩固治疗期间可行异基因造血干细胞移植。作为复发形式出现的MS，如果在化疗后复发，应给予再诱导化疗后行异基因造血干细胞移植；在移植后复发的患者，可以考虑供者淋巴细胞回输、免疫治疗和放射治疗等。放疗对仅有局部瘤块而无伴发其他AML表现者有较好的治疗效果。
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小结
髓系肉瘤是一种罕见病，可发生于任何部位，伴或不伴骨髓受累。诊断可能具有挑战性，检测髓系肉瘤细胞的可靶向突变可指导治疗选择。使用AML化疗方案诱导缓解仍是MS的标准治疗，无论是孤立性还是与骨髓受累同时发生的髓系肉瘤，早期全身治疗可以有效地减少MS进展成AML的概率。采用AML的化疗策略、异基因造血干细胞移植治疗非白血病性MS，可显著提高患者总体生存率，延长患者生存时间，单纯手术或放疗无法延缓疾病进展。
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