图7、MD-80型客机的检查单
好记性不如烂笔头,检查单的使命便是帮助飞行员避免犯错。即便是经验丰富的飞行员,也要敬畏飞行程序。
襟翼并不是他们遗忘的唯一程序,还有更多。
MD-82的检查单清晰的标明,起飞前客机电脑应该设置为起飞模式,他们在起飞过程中,自然发现无法启动自动油门功能。如果此时他们能意识到,需要重新执行检查单设定,也许会躲过一劫。
通常情况下,如果飞行员没有放出襟翼,MD-82会自动发出警报声,提醒飞行员设置襟翼。但是255号航班的CVR里并未留下报警的声音。
此外,调查员还发现有飞行员报告,MD-80在滑跑起飞中极易触发襟翼报警系统,他们通常的做法便是拔掉“P-40”断路器,这样报警系统便不会误报,但这也会导致失速警报系统的失效。
调查员看到断路器的面板上,有重度使用过的痕迹,这也表明飞行员经常拔掉这些设备,以免听到恼人的误报声。
调查员推测,255号航班的飞行员顺手拔掉了断路器,天气原因导致时间上的延误,让他们迫不及待的完成检查单程序。事故原因直至飞行员的操作失误,调查员也得以重建了客机坠毁的场景。
然而航空业并未从255号航班上吸取教训,一年之后,类似事故得以重演。1988年8月31日,达美航空1141航班从达拉斯-沃斯堡国际机场起飞不久便失速坠毁,事故共导致14人遇难。这架波音727型客机失事的原因,同样是飞行员忘记展开襟翼。
图8、255号航班事故占据了当时的新闻头条
两起空难也震惊了美国航空业,他们开始向美国国家航空航天局(NASA)寻求帮助。两者开始联手研究飞行员起飞前的程序问题,他们发现检查单的类型五花八门。例如美国空军使用卷轴式的检查单。美国航空则采用可遮挡式的检查单,飞行员只需完成未执行的项目。
调查员经过梳理后,发现这些检查单的设计缺乏逻辑性,很容易就会让飞行员陷入混乱当中。更重要的是,一旦打乱飞行员的检查顺序,他们也不知道再从何处开始。255号航班就是如此,当飞行员执行检查单时,管制员却要求他们更换跑道。
航空公司培训飞行员时,要求他们中断检查后,就从头开始逐一检查,但这会极为耗费时间。而且具体执行人在于飞行员,他们决定到底从头开始,还是进行跳跃检查。
美国官方要求执行检查单改革,将过长的清单项目予以精简。随后,检查单又从纸质进化为电子版,研究人员还在持续开发更为智能的检查单系统。
图9、1988年5月10日,NTSB公布了最终的事故报告。
空难发生20年后。2007年8月16日,255号航班事故的遇难者家属重新相聚底特律,为了不能忘却的记忆。
255号航班以血的代价警示后人,一定敬畏规则,遵章飞行。