30岁男性，因休息时气短6个月来诊。患者否认心脏病家族史。吸烟史10年，近期已戒烟。
心电图：窦性心动过缓，II、III、aVF导联QR波形、ST段抬高，aVL导联rs波形、ST段压低、T波倒置；V2、V3导联RS波形，V5、V6导联可见q波和R波低电压；II、aVF导联QRS波可见中间部分可见顿挫，V2导联T波双相。看到这张心电图，你认为该患者的基础病因是什么？
图1 首次就诊时的心电图
图1中的主要异常是下壁导联可见明显的Q波。心电向量间隔方向占优势（图2C和2D）。在人类心脏中，有4中去极化向量：前两个与间隔、传导系统和左心室心内膜纤维的去极化有关，后两个是左心室心肌和心外膜游离壁去极化产生的（图2A和2B）。
图2 正常心脏双心室去极化的示意图及相应的II导联QRS波（A和B），产生小q波；间隔不对称肥厚者双心室去极化的示意图及相应的II导联QRS波（C和D），深Q波，其后有R波和ST段抬高
下壁导联QS波是由于前间壁基底部肥厚；V2、V3导联RS波形也与孤立性间隔肥厚相符；其他心电图表现也与间隔肥厚一致。
该患者有吸烟史，加上气短的临床表现，鉴别诊断包括冠状动脉疾病。患者的超声心电图未发现室壁运动异常，除外了心梗引起的Q波。随后的心脏磁共振检查显示不成比例的间隔肥厚和晚期钆增强（图3）。确定诊断为肥厚型心肌病。
图3 心脏磁共振显示前间壁基底部局灶性肥厚
经过风险评估，患者心脏性猝死风险较低，未植入ICD。在开始使用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗后，患者表现良好，运动能力得到了改善。
知识链接：室间隔肥厚性心肌病（HCM）心电图特点
①可出现各种心律失常，最常见的为室性心律失常，是青壮年发生猝死的主要原因；
②左心房增大；
③多导联出现Q波：Q波的形成与室间隔肥厚程度有关，取决于起始向量的方位、大小及室间隔是否存在心肌病变；
④QRS波振幅增大；
⑤V1导联R波增高；
⑥ST-T异常改变；
⑦心室大。
医脉通编译自：Khalid Bakr, Julia Grapsa, Antonio Sorgente. Abnormal ECG Findings in a Young Patient With Unexplained Shortness of Breath: The Apple Doesn’t Fall Far From the Tree. Circulation. 2018; 138: 1060–1062.
