新版《指南》的一大突破就是建议对于确实需要治疗的甲状腺结节，除了手术切除术外，热消融治疗不失为一种可选择的治疗方法。
作者｜赵小桦
来源｜看医界（ID：vistamed）
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新版甲状腺诊疗指南发布
3月29日，中华内分泌代谢杂志发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》（以下简称《指南》），汇总了甲状腺诊治的相关建议，共包含117条推荐意见。
该《指南》是在第一版（2012年版）基础上进行的修订，这也是历时逾10年之后，关于甲状腺疾病诊治的一次重大调整。
那么，与旧版相比，新版《指南》主要调整了什么？有哪些亮点？
首先，参与第二版指南修订的国家级学会由原来的4个扩增为7个，参与指南编撰的专家来自内分泌科、甲状腺外科、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科多个领域，增加了指南的权威性。
据悉，第一版《指南》是由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和中华医学会核医学分会4个学会联合编撰，并于2012年出版，是我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌术（DTC）指南。
在新版《指南》中，“中华医学会外科学分会内分泌学组”则调整成了“中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组”，同时在原基础上增加了中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中华医学会超声医学分会。
此外，《指南》除了明确甲状腺结节的筛查人群，还增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证。对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随访、131I治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。
指南修订，消融治疗是一大亮点，更是历史性的突破
据了解，甲状腺结节是一种常见病，自从超声检查应用于体检后，甲状腺结节的发现率也快速上升，每4个人中就有1人有甲状腺结节。根据《指南》，在中国成人中通过超声检查发现直径0.5 cm以上甲状腺结节的罹患率达到20.43%，其中8%~16%为恶性肿瘤。
也就是说，绝大多数甲状腺结节属于良性范畴，关于甲状腺结节筛查,《指南》不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节。
然而，在权威性《指南》出版之前，由于技术应用临床时间较短，缺乏统一规范指南，特别是其适应证、并发症、复发率等问题尚不明晰，以及治疗过程中存在的一些不规范，消融这一治疗方法一度存在争议。
这次，《指南》的一大突破就是建议对于确实需要治疗的结节，除了手术切除术外，消融治疗不失为一种可选择的治疗方法。
在首版《指南》中，完整表述是“不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。”并且，采用这些治疗方法前，必须先排除恶性结节的可能性。
如今，这一表述则变成了“对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法”。
从原来的“不建议”到现在的“可选择”，字数未变，却天翻地覆，意义大不一样。章建全创微医生集团创始人章建全向《看医界》表示，这是一个重要突破，是甲状腺结节诊疗领域的里程碑式进步。
关于这条建议，《指南》给出的是“强推荐，中等质量证据”，而非“强推荐，高等质量证据”，章建全解释，两者其实并不矛盾。“推荐程度有强、中、弱、不推荐之分，推荐所依据的证据的质量也有高、中、低之分。推荐是指南编写组专家的一种态度，他们需要足够充分、足够有力的证据作为支撑。”
“中等质量证据”也说明，目前相关文献，尤其是发表在高级别杂志上的论文数量还不充足，但这是符合新技术发展的客观规律的，“反而越可信”，因为它真实。可以自信地展望再过数年，第三版指南面世时，关于甲状腺良性结节甚至乳头状癌的热消融治疗应该会是“强推荐，高质量证据”。
章建全表示，初版指南制定之际，热消融治疗还不像这般成熟，缺乏大量的临床数据以及论文来支撑，如今的专家认识到进而认可了这一技术，恰恰说明指南的制定有其历史性、发展性，是螺旋式上升的发展过程。
章建全也强调，作为临床医生，“不论是手术切除还是消融治疗，都是治疗良性结节的有效手段，两种方法没有绝对的优劣之分，要结合患者具体情况具体分析，采取适合的治疗措施。”除了病情程度、治疗手段、技术效能外，新指南还兼顾了患者的主观心理感受，这也是很大进步。
或改写患者终身服药的历史
章建全表示，医学是一个不断进步的学科，临床指南也会根据新技术的发展而不断更新。“指南往往是一部分先驱者，对某项技术或疾病的诊疗，有了前期的临床经验并进行了有机总结，是成熟的临床经验，可以给其他想从事这项工作的医生们做个借鉴或参考”。
“正因为如此，需要不断有新的发现、新的研究成果补充进原有的指南里面，对原指南去粗取精去伪存真，与时俱进地加以发展和完善。绝不可以静止地、机械地、教条地运用指南。”章建全认为，新指南的出版，将对更多从事甲状腺外科、内分泌科甚至其他学科的临床医生，在甲状腺良性结节和甲状腺乳头状癌的热消融治疗的应用上起到很好的示范与促进，甚至是巨大的推动作用。
虽然新版《指南》“不推荐将热消融作为PTMC（甲状腺乳头状微小癌）治疗的首选手段”，但也明确“对符合适应证的单发低危PTMC患者，尤其是不能耐受手术或拒绝手术者，超声引导的热消融治疗是一种可选择的治疗方案。”这在10年前的旧版指南中是见不到的。
同时，《指南》还指出，消融治疗应由具有甲状腺疾病治疗资质和经验的医师进行，治疗前应全面客观地告知PTMC治疗的所有选项及各自利弊，告知消融治疗的潜在风险。术后应进行长期随访。
“不论是消融治疗，还是外科手术治疗，最终还是由医生来执行”，章建全认为，作为一种新技术，尤其是消融治疗，是有一定技术门槛的，首选要求医生对超声影像的判断和运用，达到非常熟练的程度，同时还要有确保安全的措施和保障疗效的方法。
关于DTC外科手术治疗后复发和转移，《指南》在推荐中建议，对术后复发或转移的单个或几个病灶且具有较高手术风险的患者，可应用热消融等局部治疗方法。热消融治疗前应全面告知患者可能获得的益处和潜在的不良反应及风险。
实际上，消融治疗属于外科治疗范畴，作为一种非开放性手术治疗方法，近年来已越来越多地得到应用。作为资深介入超声医学专家、甲状腺射频/微波消融的创始人，章建全自2005年就已开始带领团队探索甲状腺良性结节的热消融治疗。
“一开始是构建了射频消融，后来很快发现微波消融在某些方面更有优势，我们又积极探索研发了一款甲状腺消融的微波针。”章建全透露，七年来，医生集团完成的甲状腺乳头状癌热消融治疗病例数连年攀升，目前已经占到医生集团单个中心甲状腺消融病例的80%。占比如此之高，源于优异的疗效和高度的安全。
据了解，2016年，章建全超微创医疗团队还与上海国际医学中心合作成立了介入超声科，如今该科已完成以甲状腺结节和乳头状癌为主要代表的各类介入超声手术逾3800余例。
章建全认为，《指南》的发布，不论是对一般医院，还是三甲医院，又或者医生集团，影响都很大。“有了新版指南作参照，新人在开展这项工作时能够少走弯路。超微创热消融技术发展与进步的最终受益还是广大患者，以往一旦采取了甲状腺手术切除，患者大部分是需要终身服药的，现在不一样了，将改写这个历史。”（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
