年轻乳腺癌的恶性程度往往更高。当它发生在年轻人身上，说明癌细胞生长迅速，逃脱免疫抑制的能力更强，生物学特性更“恶”，治疗效果可能较差。
撰文丨燕小六
10月是世界乳腺癌防治月。在此前夕，柳叶刀子刊发布中国研究称，过去20年，我国35岁以下者的乳腺癌发病率不断增加。该研究基于两个多中心队列展开回顾分析。其中，人群队列采用全国癌症登记系统2000-2017年诊断病例；医院队列则是中国不同地区8家医院在6个时间段内的接诊数据。
研究再次揭露一个严峻事实：中国乳腺癌患者正越来越“年轻”。
“我个人接诊过最年轻的患者是18岁。我们中心的最年轻者才16岁。这些是极罕见情况，但到我们这儿就诊的20-25岁患者，每年达数十名，并不少见。”中山大学孙逸仙纪念医院外科主任、逸仙乳腺肿瘤医院执行副院长刘强告诉“医学界”。
今年3月9日，刘强所在医院于全国率先启动“中国年轻乳腺癌专家门诊”（以下简称YBCC门诊，意为Young Breast Cancer in China）。每周四下午开诊，每次约20个号，周周挂满。
此后，武汉、福州、深圳、海口等多地医院陆续揭牌YBCC门诊，旨在为40岁以下者提供个性化诊疗。“这个年龄段的患者有更强烈的保留生育力、乳房外形、长期生存更注重生活质量等愿望。开设YBCC门诊，就是要让她们的个体需求被照顾到。”刘强说。
图片说明：中山大学孙逸仙纪念医院外科主任、逸仙乳腺肿瘤医院执行副院长刘强在门诊中。/受访者提供
东亚乳腺癌发病普遍更早
某网络平台有一个社群小组，名为“我家有位乳腺癌”。组内成员近4000人。有人在小组开帖称自己27岁，寻找30岁以下病友。在这条帖子下面，最小发病年龄不断被刷新：29岁、24岁、19岁……
根据《中国年轻乳腺癌诊疗专家共识（2022）》（以下简称《YBCC共识》），东西方的乳腺癌患者年龄分布有明显差异。中国等东亚国家的乳腺癌中位发病年龄约为45-49岁。
复旦大学肿瘤医院在2007-2020年登记的66201例乳腺癌患者数据显示，40岁以下乳腺癌患者占总数14.9%，35岁以下者占6.5%。
中山大学孙逸仙纪念医院的接诊数据显示，40岁以下患者由2015年的17.7%，增至2021年的22.3%，占全部患者的19.9%。其中，35岁以下者占9.4%。
各个国家、地区对年轻乳腺癌的定义不同。共识专家组成员大多认可国际年轻乳腺癌共识专家组（BCY）定义，认为在我国40岁以下发病者属于“年轻乳腺癌”。
BCY由全世界二十多位关注年轻乳腺癌的专家组成，每两年举行一次大会，并针对年轻乳腺癌的问题投票，形成共识、指引临床。刘强是我国唯一一位连续两次参加共识投票（BCY5和BCY6）并做大会演讲的专家。
“欧美鲜有这一年龄段的患者。”刘强介绍，欧美国家乳腺癌主要发生在绝经后人群。以美国为例，近年出现发病年轻化趋势，但乳腺癌中位发病年龄是62-64岁，<40岁的乳腺癌占总数4.9%。“到当地医院看，患者都是以老太太居多。”
年龄不同，患者的病情特点、治疗需求、预后状态等都会不一样。
刘强感慨，年轻乳腺癌患者的受教育程度高、防范意识强。不少人是自己摸到异物后马上就来看医生，明确诊断时的分期较早。
硬币的另一面是，年轻乳腺癌的恶性程度往往更高。大量研究显示，癌症类似“老年性疾病”，只要活得足够长、人人都可能发病。一个癌细胞发展到临床可见的恶性肿瘤，平均需要10-15年。当它发生在年轻人身上，说明癌细胞生长迅速，逃脱免疫抑制的能力更强，生物学特性更“恶”，治疗效果可能较差。
尤其是一部分中国年轻乳腺癌患者存在较高的遗传突变相关性，会出现BRCA在内的遗传基因突变。临床发现，有遗传基因突变者的同侧局部复发风险并未明显升高，但对侧乳腺癌发生风险可高达15%-26%。
考虑到发病时年龄小、病情早，年轻乳腺癌患者的总体预后良好，彻底治愈率能达到70%以上。“此后，她们可能有三四十年或更长的预期寿命，重返职场的几率大、生活质量要求高。针对她们的治疗策略应该是全新的，不能完全参考年长患者或常规方案。”刘强介绍。
遗憾的是，以国外专家为主导制定的国际乳腺癌诊疗共识和指南，无法针对性解决中国年轻患者的现实需求。我们需要一份具有中国特色、能指导临床的诊疗规范。这就是《YBCC共识》的诞生背景。
图片来源/受访者提供
年轻乳腺癌患者治疗要“多想一步”
2023年2月14日，《YBCC共识》发表在《中华医学杂志》上，引起广泛关注。短短数月，已有近1.2万次阅读和2000次下载。
刘强发现，不少年轻患者是拿着《YBCC共识》来看病的。
不同于常规乳腺癌门诊的“能否治愈”“会否复发”，想保乳、留存生育力是YBCC门诊的高频词汇，也是患者翻阅《YBCC共识》、提问较多的细节。
《YBCC共识》指出，近年来中国的保乳率有所提高，平均为14.6%-21.1%，但仍有很大的上升空间。在共识专家组成员中，69%医者所在医院的保乳率为10%-30%，仅25%医者所在医院的保乳率为30%-50%。
中山大学孙逸仙纪念医院数据显示，2011-2021年期间≤40岁患者的保乳率是55.7%。其随访数据表明，保乳者与切乳者具有相似的远期预后。这意味着，中国年轻乳腺癌患者的保乳是安全而有效的。
然而，理想和现实总有落差。刘强感慨，确诊之初，很多患者及其家属都处在对癌症的极度恐惧中，很容易会做出一些日后可能后悔的决定。
刘强对去年一名21岁的患者记忆深刻。“她是00后，结婚早、生过孩子，病情是完全能保乳的。但家里人觉得，癌就得切干净，保命第一位。她被说服了，我们当时只能遵从其意愿。但是术后第三周，患者回来做第一次化疗时，就说后悔了，觉得不该切乳房，问我们能否重建其乳房。”
YBCC门诊或是解开这一问题的钥匙。
刘强从一名28岁患者处获悉，来看门诊前，她决定以安全、治愈作为第一目标，不考虑未来会否生育。候诊时，她和一对来自浙江的夫妇攀谈起来。后者结婚没多久，就发现妻子患癌。两人到处打听，想要一个治疗方案，既能治好病、又能当爹妈。
乳腺癌的综合治疗方法多样，包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。按照常规方案，许多化疗方案可能损伤敏感、脆弱的卵巢，导致卵巢功能低下，甚至卵巢衰竭。内分泌治疗周期长，妊娠机会或在漫长的治疗中不断流失。
在乳腺癌治疗前，若能采取胚胎冷冻或卵子冷冻等方式，并在化疗期间应用药物保护卵巢，避免高损伤性的化疗方案，或能为肿瘤患者尽可能保存做母亲的希望。这一理念就是“生育力保存”。
目前，已有较多研究证实生育力保护技术的安全性和有效性。欧洲一项队列研究显示，在乳腺癌诊断后接受生育力保存技术的患者，其5年和10年累积死亡风险甚至低于未接受生育力保存技术者，5年和10年累积分娩率则大幅增加。2022年底最新公布结果的POSITIVE临床研究也显示，提前中断内分泌治疗并不影响乳腺癌的生存率。
中国医学科学院肿瘤医院在2014-2015年间开展横断面调查，发现26.3%的年轻乳腺癌患者在治疗后仍有生育需求，但仅1.9%的患者接受了生育力保护治疗。四川省肿瘤医院在2018年开展的一项问卷调查显示，年轻乳腺癌患者对化疗影响生育力和生育力保护有一定认识，超过30%的年轻乳腺癌患者接受了生育力保护。
“那名28岁患者和我交流时，着重问了保存生育力在医学上是否可行，有没有风险。很多时候，不是年轻患者主动放弃生育，可能是她们和接诊医生都不太清楚。”刘强坦言，首先应由乳腺科专家判断患者病情，是否适合保存生育力。接着，要由生殖内分泌专家跟进，拟定具体的保存方案，给出后期适宜的妊娠建议。总原则是以女性生命健康为首要原则，不影响抗癌治疗疗效，很多时候是可以两全其美的。
目前，逸仙乳腺肿瘤医院有生育率保存门诊、肿瘤内分泌门诊和肿瘤心血管门诊。YBCC门诊和这些特色门诊紧密协作。刘强有相当多的年轻乳腺癌患者，在治疗后成功升级当妈。还有一些人在孕期确诊乳腺癌，最终大人孩子都成功保下来了。
他表示，现代生殖技术还可以解决BRCA基因突变导致的遗传风险。如果女性明确携带这个基因，可筛选不携带致病基因的胚胎植入，从而避免下一代患遗传性肿瘤的风险。
18岁就得开始乳腺查体
在日常工作中，刘强发现乳腺癌患者存在两个极端。一头是高度焦虑的年轻人，看到直径不足2厘米的良性乳腺结节，就格外恐惧，非要手术切除。事实上，这种结节的恶变率非常低，除非有快速长大或可疑恶性，一般无需手术。
另一头是“漠视”的年老患者们。其中有些人已经猜到自己病了，甚至摸到肿块，但认为癌症是绝症或担心治疗费用等，一直拖延不就医。
就在和“医学界”沟通前夕，刘强接诊到一名八旬老人，是被家里人逼着来看病的。他还见到女儿哭着催妈妈来看病的。“乳腺癌是可治之症，早一点接受正确治疗，很多人就治愈了。如果不干预，后续生活质量差，自己和家人都很痛苦。”
刘强坦言，乳腺癌是一种富贵病，随着社会经济发展，发生率会越来越高。如今，中国农村地区经济快速发展，其病例数增长就非常显著。这在本文开篇的柳叶刀子刊研究中，也有提及。
在经济发展快、城市化程度高的地区，女性结婚晚、生育少、母乳喂养率低。这些都可能是诱发乳腺癌的因素。
中国每年约新增乳腺癌患者42万人。近年来，年发病率每年递增3%-4%。“问题是，接下来十几年发生率可能还要翻一番，我们必须要有足够的预防意识。”刘强指出，定期的乳腺癌筛查是早期发现无症状乳腺癌的主要措施。25-40岁女性可以每1-2年做一次机会性筛查。《中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）》指出，机会性筛查是指医疗保健机构对因各种原因前来就诊的适龄女性进行乳腺癌筛查，或女性个体主动到医疗保健机构进行的乳腺癌筛查。
《中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）》称，建议一般风险人群从40岁开始，进行乳腺癌影像筛查；从18岁开始，就应该进行乳腺癌相关知识的宣教和乳腺查体。对于携带突变基因的健康女性，影像筛查的起始年龄应提前至25岁。针对有乳腺癌家族史的高危女性，开始筛查年龄应比家庭中确诊为乳腺癌时年龄最小者小10岁，但应≥25岁。乳腺影像检查主要包括乳腺超声、乳腺X线检查（钼靶）及乳腺MR成像。
对于乳腺癌影像筛查的终止年龄，目前仍缺乏相关的研究。但大部分乳腺癌筛查研究都把65岁或70岁，作为筛查的年龄上限。前述指南建议筛查终止年龄应结合个人基本健康状况、预期寿命而定。
“共识、指南并不完全是标准答案。不同专家可能有不同的意见、看法，所以解读过程也非常重要。”刘强介绍，《YBCC共识》发布后，专家组成员在全国各地展开了几十场巡讲和解读，旨在推广，帮助专业医生更好地接触到相关知识。
“希望大家对相关问题能有更深入的执行和了解，才能惠及更多年轻患者。”
参考资料：
[1]中国年轻乳腺癌诊疗专家共识（2022）. 中华医学杂志. 2023,103(6):387-403. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20220907-01895
[2]Landscape of young breast cancer under 35 years in China over the past decades: a multicentre retrospective cohort study (YBCC-Catts study). eClinical Medicine. doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102243
[3]中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）. 中国研究型医院. 2022,09(2):6-13. DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2022.02.003
来源：医学界 O10
