图6.10 趾尖部缝合(toe stitch)是用于鱼嘴状供体动脉切口远端的固定缝合，是跟部缝合后的第二针固定缝合。完成跟部缝合后，供体血管吻合面向下，趾尖部缝合进一步将其固定，此外无须再旋转或移动供体血管。注意打外科结固定。
角针脚
角针脚在缝线中与锚定针脚相邻。它是在两个锚定针脚完成后的第3个针脚，也是连续缝合过程中的第一个针脚。很多技术错误都发生在缝合角针脚时，大多数吻合口漏也发生在此处。切开后的血管末端和角落空间狭小，难以显示吻合口的边缘，并且容易在进针时穿过对侧的血管壁造成透缝。我经常使用两次独立进针以完成角针脚，使用4步循环分别使针穿过每侧动脉壁(图6.11)。角针脚的每次进针都必须紧靠锚定针脚，以保证紧密缝合，较好的第一针进针方向往往朝向吻合口的下游，然后第二针必须朝向吻合口上游，与上一针进针方向近乎垂直，这样可以确保出针点在线结边上并且固定吻合口侧角。当然这种进针的变化需要重新调整手的方向并重新置针。缝线中接下来的进针是用“双层穿透”的方法穿透血管壁，然后利用4步进针法反复进行进针，反推、重新进针等步骤。角针脚下游常规使用双层穿透的方法缝合，血管可较松散地对齐。
图6.11 角针是在锚定针两侧的缝针，容易犯技术性错误并导致吻合口漏。动脉切开的末端和成角在此处狭窄的空间内相互覆盖，针头容易穿过对侧的动脉壁。(A)角针需要两次分别进针，通过4步循环分别使针穿过每侧动脉壁。第一针在锚定针旁进针，紧密封锁锚定针周边的动脉壁，针尖朝向下游进入吻合腔。(B)第二针也同样在锚定针旁进针，但针尖朝向上游，几乎与第一针垂直，在锚定针旁边出针，以达到固定吻合口侧角的目的(出针距离：x)。在此过程中需要调整手的方向并重新置针。(C)当角针由一次双进针穿过两层动脉壁时，第二针的针头依旧朝向下游，出针点距离锚定针距离较大(出针距离: 4x) ，容易导致渗漏。
一条缝线有两个角针脚，一个在起始端，一个在末端，所以血管吻合总共有4个角针脚。与第一个角针脚的缝合不同，另一个角针脚通常采用单次双层穿透的方法缝合。另一个角针脚的末端和侧角处的风险与第一个相同(甚至可能更大，因为在缝线的末端，血管自然闭合)，但是组织的对齐可以使该进针比较安全。但是，另一侧缝线的第一个角针脚仍然需要使用两次分别进针的手法，以4步循环分别穿过每侧动脉壁。
连续缝合
连续缝合(running stitch)是使用4步吻合法进行连续的缝合，首先进针穿透两个血管壁,然后不打结，继续进行下一针的缝合。这是最基本，最主要的缝合，因为连续缝合的针数很多，而且位于缝线的中间。连续缝合形成缝合的节奏，这样可以使外科医生在完成一针后很快进行下一针的缝合。这些针脚位于吻合口两端之间的开阔空间，可以清晰地观察血管内腔和血管壁。针可以在动脉切口的中间穿过柔软的组织，进行经济有效的双层穿透缝合，这是最简单，简便，快速的方法。
针脚至血管吻合口边缘的距离应为较薄的皮层动脉壁厚度的2倍，或者与大动脉以及移植物的管壁相当(图6.12)。针距随着吻合口的长度以及供体和受体的厚度而变化，但大致为较薄的皮层动脉壁厚度的4倍。对于典型的颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合,每毫米应当有3~5针,总共8~12针。这些针迹应当相互平行，并且有规律地分隔开，并针对供体和受体之间的口径不匹配进行调整，靠近锚定针脚和角针脚的针间距应更小以达到更合适的密封效果，保持较短的缝线可以减少每个缝合周期之间缝线必定会产生的松弛，并且可以保证所有操作都在高倍放大的区域内。保持稳定的连续进针，可以形成从一个针脚至下一个针脚美丽的螺旋形缝线。
图6.12 (A)连续缝合的针迹是连续的.使用4步法进针完成，单次穿透两层动脉壁(厚度x) ，继而进行下一次进针，中间不打结。(B)进针点与动脉切口缘的距离：对于较薄的皮质动脉，应为动脉壁厚度的两倍(2x)；对于较厚的大动脉，应为动脉壁厚度的1倍(x)。同侧两进针点之间的距离，对于较薄的皮质动脉，应为动脉壁厚度的4倍(4x)，或每毫米缝3~5针。
间断缝合
间断缝合与连续缝合的区别仅在缝合完毕后进行打结，这需要把针放下，更换器械，打结、剪线，然后再次夹持缝合针。其他步骤都是一样的。(间断缝合的部位和顺序将在第11章中讨论。)
中间缝合
中间缝合是指为了进一步使动脉壁相互贴合,在两个锚定针的中点进行间断缝合。如果两个锚定针位于0°和180° ,中间缝合的点位于90和270°。中间针脚的点也可以变为三等分点或者四等分点。中间针脚外翻吻合口的边缘并保持血管腔的开放。中间针脚经常与间断缝合法一起用，但也可以与连续缝合法一起使用。
入腔缝合
入腔缝合一般在原位侧-侧吻合中使用，在第一个锚定针打结后将针从腔外穿至腔内，在腔内缝合第一条缝线。该针仅一次进针，不打结，可以将血管腔外侧容易导致血栓的线结与内侧有血流经过的缝线分开。入腔针通过锚定结的下方仅穿过一层动脉壁，从更容易的那侧穿入即可(图6.13)。这种缝合没有结构上的重要性，只是为了将缝合针送入腔内以进行缝合，有时将其称为“翻转缝合”，因为它将针头的位置从动脉外侧翻转到了内侧。
图6.13 (A)在侧-侧原位搭桥中，锚定针打结完毕后，人腔针将针从血管腔外转移至腔内，继续缝合腔内第一条缝线。(B)入腔针仅一次进针，不打结，分隔腔外的锚定结与腔内的针和缝线。人腔针通过锚定结的下方仅穿过其中一个动脉壁。(C)此针的目的是将针转移至腔内。(D)在腔内继续连续缝合。
出腔缝合
出腔缝合是在原位侧-侧吻合时入腔缝合的对侧缝合。连续缝合完成后将针从腔内转移至腔外，与第二个锚定结的留线打结固定。这种缝合同样是一次进针，不打结，并将血管腔外侧容易导致血栓的线结与内侧有血流经过的缝线分开，缝合针通过锚定结的下方仅穿过其中一个动脉壁，从更容易的那侧穿出即可(图6.14)。
