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导读：任何病证都有证象表现于外，这些证象从各个侧面反映了病变的本质。
证象是分析病机的依据
警察查案，要据犯罪现场所留蛛丝马迹才能拟定侦察方案；法官判案，要有证据才能判断谁是谁非；宰相治国，要据国内国外形势，才能制定建国方略；元帅治军，要据双方形势优劣，才能制定战略战术；医生治病，要有证象及其有关资料，才能据以分析病机，确定治法，五者研究对象虽然有所不同而其理则一。
任何病证都有证象表现于外，这些证象从各个侧面反映了病变的本质。
张景岳所说：“脏居于内，形见于外”就一语道破了中医辨证要以证象为其根据。
临证必须详细收集患者证象及其有关资料，才能进行病理分析，确定病机，据理立法，选药组方，体现中医辨证论治的特色。
望、闻、问、切称为四诊，是收集病人证象及其有关资料的方法。虽然现代诊病方法已经大大超越了四诊范围，仍然不能离开这一方法而去单纯追求现代医学的检测手段。
因为，为数众多的疾病都必须在确定病性的寒、热、虚、实以后才能据以施治，现代检测手段不能取代这一辨证方法的道理就在于此。
有关四诊知识中医诊断学里已有详细论述，可以合参，本节只择其要，余不备述。
望诊
观察病人形体、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性，称为望诊。
（一）形体
观其形体，可知五脏盛衰，轩岐早有论述。
《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣！背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣！腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣！骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣！”
脑为元神之府，肾精生化之髓充实其中，才能神光焕发，思维敏捷。
若头往前倾，目睛内陷，是髓海不足，元神将惫现象。
背为胸廓，心肺居于胸中，背曲肩随，是心肺已虚象征。
腰为肾脏所在部位，不能转摇，是肾脏功能衰惫。
膝部关节由肝系筋膜相联才能运动。
屈伸不能，俯身而行，是肝系筋失柔和。
肾系之骨内贮骨髓，骨健全赖髓充。不能久立，行则振掉，是骨髓亏损，骨质疏松所致。根据上述证象可以确定五脏盛衰。
此外，局部骨节变形是类风湿的特征，局部红肿、有块是疮、痈、疔、疖、癥积象征，凡此种种，都是望其形体得来的证象。
（二）面色
望其面色，可知五脏荣枯。
《内经》将面色分为青、黄、赤、白、黑五色以内应五脏，青色属肝，黄色属脾，赤色属心，白色属肺，黑色属肾，若由正常颜色变成异常颜色，就是病态。
《素问·脉要精微论》说：“五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”
这一论述是对面部五种正常颜色和异常病色的高度概括。正常五色的共同特征是色泽明润，异常五色的共同特征是晦黯不鲜。
颜色改变是气血津液病变反应于面，所以应以气血津液的盈虚通滞为其依据，才能揭示病变本质，临床辨证不必拘泥五色内应某一脏器之说。
从不同面色所反映的机理来讲，其人面青多属经脉挛急，血行不利的痛证。
经脉挛急则因于寒，是故青色主寒、主痛。面色萎黄，是脾胃运化功能失常，气血生化之源不足象征；若见淡黄，血色偏淡，追本溯源，仍因脾不运湿，水湿阻滞使然。
若见巩膜及其周身发黄，是胆液从少阳三焦外溢肌表，病名黄疸，黄色鲜明者属阳黄，晦黯者属阴黄。
面色泛红，是充血和血分有热，外感内伤皆能致之。
温病热入营分，血络有热者恒多；阴虚阳亢，血随气逆，上充于面，面红目赤者亦复不少。
也有因寒而见面色微红者，如阴盛阳衰，虚阳上浮，可呈面赤，不可一律视为热证。
面色发白，是气血亏损现象，阳气虚则无力鼓运血流，营血虚则不能上荣于面，苍白之色见矣！
若因失血或造血原料不足或造血功能障碍，或已生之血遭到某些原因破坏，血虚于内而形见于外，于是眼睑、舌质、口唇、指甲毫无血色见矣！
面色发黑，其理有二。
一因津凝而黑：黑为水色而肾为水脏，肾阳虚损，气化不及，水邪上泛，可呈目眶黧黑口唇发绀。或因肾阳虚损，气化不及，色素沉着，亦可呈为面色黧黑。
二因血瘀则黑：血瘀内脏或脉络瘀阻，可见黑色。盖血瘀则黑，有诸内而形诸外也。
（三）舌质、舌苔
舌为心的苗窍，心主血脉而血络遍布全身，无处不有，是营血环流之路。舌无皮肤包裹其外，最能反映血的盈虚，察其舌色，可辨营血虚滞，故称舌为心窍。
舌体虽是心的苗窍，却与五脏都有联系。因为少阳三焦是通联五脏内外的组织，也是无处不有，是津气流通之所。五脏功能活动与机体每一组织所需气血津液，均从血脉与少阳三焦输送而来。
所以五脏功能失调导致气血津液发生病变，都可通过观察舌质、舌苔变化决定气血津液的盈、虚、通、滞，此即察其一部，可概其余。
临证之际，望诊位居四诊之首，而舌诊在望诊中又居首位，实有其理在焉。
观察舌质老嫩，可审正气盛衰；舌色浓淡，可窥营血变化；舌体胖瘦，可察津液盈虚。
舌体胖大，是津液壅滞现象；舌体瘦小，是水津亏损象征；舌质老，是邪气实的表现；舌质嫩是正气虚的征象；舌色红绛，是邪热入营，血热伤阴，血变浓稠之象；舌质淡白，是失血、血虚，营血不足，或阳气亏损象征；舌质紫黯，则为血瘀现象，一言蔽之，舌可洞察气血津液的盈虚通滞。
此外，舌体痿软、颤动，是气血虚损，经脉失荣；强硬、喎斜、吐弄、短缩，是经脉挛急象征；舌纵不收，则是经脉松弛现象。
舌上之苔，最能观察津气的变化。少阳三焦为津气运行之路而内联五脏，是以五脏津气皆可从三焦上通于舌。
一旦外感六淫相侵，内伤七情之变，五脏功能失调，引起津气发生病变，不论盈虚通滞，都可反映于舌。苔的颜色，可以反映病性寒热，白苔为寒，黄苔属热，黑苔寒热皆能致之。
白苔之所以为寒，是气未化热之象；黄苔之所以属热，是因气郁化热，津中所夹胆液为热所蒸，随津外溢于舌之征；苔黑而舌淡者属寒，黑为水色证象见矣！
苔黑而舌红者属热，热盛胆液浓缩而黑色见矣！
但亦不尽如此，若初起即苔白乏津，是气迅速化热现象，不能因其苔白就断为寒；舌体淡胖而兼苔黄，是阳为湿遏，胆液不能随津下行归肾，上溢于舌所致，不能因其苔黄便断为热。
苔的有无，可以窥测津液盈虚。
津虚，则无苔或少苔；津滞，则苔厚或苔腻；津虚，则苔干燥乏津；津阻，则苔滑多液。不过此亦仅言其常未及其变。
舌上无苔或干燥乏津，并非全是阴虚，假使舌体胖大而无苔、乏津，则是阳不化气，水津不能上承所致，无苔、乏津是阴虚的假象，舌体淡胖才是阳虚水停的真实反映。
又如舌上无苔兼见泄泻、阴囊潮湿、妇女带下，此因湿浊下泄而不上溢于舌，也就不能断为阴虚而应断为湿滞。
闻诊
闻诊是从病人发出的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。
1．声音高亢：是正气未虚，属于热证、实证。
2．语声重浊：乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声带变厚， 以致声音重浊。
3．声音嘶哑：新病暴哑，为风寒束表，肺系会厌受其寒侵，经隧收引，津凝会厌，以致不能发音。
即《灵枢·忧恚无言》所说：“卒然无音者，寒气客于厌则厌不能发，发不能下，至其开合不致，故无音。”因其病性属寒属实，前人称为“金实不鸣。”
久病声音嘶哑，为肺肾阴虚，水不制火，火灼肺金所致。因其病性属虚，前人称为“金破不鸣”。若久病、重病突然声哑，是脏气将绝危证。
4．声低息短，少气懒言：是中气虚损象征。故《素问·脉要精微论》说：“言而微，终日乃复言者，此气夺也。”
5．神昏谵语：是指病人神志不清，语无伦次。是急性热病，热入心包，蒙扰神明，成为此证。
6．郑声：疾病末期，出现神志不清，语声低微，内容重复，是久病正衰，心气虚损，精神散乱。
7．咳声高低缓急，可辨寒热虚实：咳声清高、无痰、舌红、乏津，是燥热犯肺，或水不涵木，木火刑金。咳声重浊，痰多清稀，是外感风寒，内停水饮，或脾肾阳虚，水饮内停。咳声急迫，连声不止，是寒邪束表，气道挛急所致。吐出痰液其咳即止，是痰阻气道之征。
8．呃逆：是膈肌痉挛病变。其声高亢，连声不止者，为肺气不宣，脾气不运，肝气不舒， 导致膈肌痉挛，病性属实。若呃声低微，时呃一声，病性属虚，脾肾阳虚，膜失其温而呃者有之；肝肾阴虚，膜失其濡而呃者，间亦有之。
问诊
问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”
综观四诊所获证象，大半均由问诊得来， 即知此言不谬。问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。
一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，
五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，
九问旧病十问因，病机全从证象验。
END
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中医治法与方剂》，陈潮祖著，人民卫生出版社，2009.12。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
