第七章 SIMV来啦
第一节 前面讲到的和SIMV相关的知识点
为了方便大家快速回顾，我这里就直接列举知识点了：
1、控制通气和自主通气（支持通气）的根本区别在于是机器控制呼吸的“节奏”还是患者本身；
2、压控模式（A/C PC）和压力支持模式（PSV或CPAP/PS）模式均是压力导向的模式，绘制压力时间曲线时应当是相似的，区别在于第1点中提到的压力支持模式的实质是患者控制呼吸“节奏”的压控模式；
第二节 呼吸频率与吸气时间
在正式讲解SIMV前，我还需要给大家补充一个知识，这就是呼吸频率与吸气时间的问题。
咱们前面的章节中讲解模式参数时，有一大类叫做时间参数的内容，我没有具体讲解，这就是这些内容。
大家是否还记得这个表格，这里所谓的时间相关参数及呼吸频率、吸气时间（或吸呼比）。
我把这个表格放过来的原因是，很多人看到这几个参数以后，第一反应是咱们正常呼吸的时间相关参数，有人就会开始背诵生理书、内科书等等一系列教材上关于正常呼吸频率的讲解，“正常的呼吸频率是12~20次/分，运动等生理情况会导致呼吸加快，睡眠时呼吸频率会减慢”等等，发热如何、用了镇静药如何。总之你们脑子里有一大套这种知识。
可以今天我告诉各位，在呼吸机上，你们应当抛弃所有这些东西。你们仔细观察我给你们的这个表格，有没有发现什么问题？在自主通气的模式下是没有时间相关参数的，你们可以验证我的话“自主通气（或者称支持通气）的模式下是没有时间相关参数的设置的”，你们如果发现你们哪一部呼吸机的CPAP、SPONT、CPAP/PS、PSV等等模式下有“呼吸频率、RR、吸气时间、Ti、Tinsp、吸呼比、I:E”等等参数，你们可以拍照片贴在回复当中。当然所谓的“后备通气呼吸频率呀、后备通气吸气时间呀”这类参数是属于安全参数的范围，与这个无关，大家不要混淆。
那么如果你能明确了，自主通气的模式设置中没有时间相关参数，那么你们就能理解，在呼吸机的程序设计中，时间相关参数被设定为了控制通气的特征性参数，你们看到，只要是包含了控制通气的模式，均有时间相关参数，纯粹的自主通气的模式则没有。
今天我们又把这个表格充实了。
所以我这里想告诉大家的不是呼吸频率是什么，吸气时间是什么，吸呼比是什么，这些内容，我相信你从字面理解就可以了，重要的是告诉大家，所有的这些时间相关参数专门用于控制通气的设置，原因是在自主通气时这些时间相关参数是患者来控制的，并非呼吸机，而控制通气是需要呼吸机来控制呼吸的节奏的，这个节奏的来源就是这些时间相关参数。
而今天要说的重点则在于对于混合模式（既包含控制通气，又包含自主通气的模式）来说，时间相关参数的意义则是定义了控制通气部分的呼吸“节奏”。
肯定有人有疑问，为什么我一直写一个带引号的“节奏”，直接写呼吸节律不好吗？因为吧，我这里还只是谈的纯粹意义的控制通气，其实真正实现了节律的不只是时间参数，还有人机同步相关的参数，比如触发。但是这个内容我需要后面来解释，这里我只用“节奏”来代替不完整的呼吸节律。
这一节的重点：
1、呼吸机上的时间相关参数包括：呼吸频率（RR）、吸气时间（Ti）或者吸呼比（I:E）；
2、呼吸机上的时间相关参数是控制通气或者混合通气控制通气部分的特征性参数，自主通气模式无时间相关参数；
3、SIMV模式的RR、Ti（I:E）这种参数专指控制通气的频率及吸气时间。
第三节 SIMV——人称的万能模式，天使还是魔鬼？
这里就不得不提到SIMV模式，其中文名为同步间歇指令通气，这里大家记住这个名字，后面有用。
所谓SIMV，简单的讲，是一种既包含了控制通气，又包含了自主通气的模式，是一种A/C VC（或PC）与CPAP/PS模式的整合。
如果看到这里，肯定会有很多人认为，SIMV如此之美好，其美好在于，无论患者是否有自主呼吸，只要给上SIMV，患者没有自主呼吸时，按照控制通气来，患者有了自主呼吸，自主呼吸差的时候控制通气和自主通气混合，自主呼吸好了就是自主通气。
我想说，如果有这种想法的医生，你怎么这么天真呢？你就没有考虑过SIMV既然是A/C VC（或PC）与CPAP/PS模式的整合，那你让呼吸机的软件系统去整合，你得告诉呼吸机他该怎么整合吧，据我所知目前还没有一个呼吸机的AI软件可以智能化的不靠医生提供任何帮助的自行决定什么时间该做控制通气了，什么时间该做自主通气（后面讲到的人机同步以及传说中的MAQUET品牌呼吸机的NAVA模式都只是让患者和呼吸机更协调，根本上是无法做到智能化的分辨自主呼吸的，这里请各位不要抬杠）。总之无论人机协调性和传说中的NAVA是否在你们心里能达到人工智能的程度（有专业依据的告诉你，那不叫人工智能啊），至少你应该可以理解SIMV模式下无法做到不用医生机器自己辨别自主通气。
所以我们需要一种方式告诉呼吸机，什么时候给患者控制通气，什么时候给患者支持通气。
那么，以目前全部呼吸机品牌统一的标准，在SIMV模式下的通气原则是，优先保证呼吸频率参数设置的频率的控制通气，在满足这个频率的基础上，允许自主通气的存在。
我把刚刚那一段三体语言（开玩笑）翻译一下人类语言，举个例子来解释：
如果你的SIMV VC（或PC）模式呼吸频率设置为15次，那么这就意味着，你的通气过程中，每分钟必须满足15次的控制通气，在不考虑患者触发的情况下，必须满足4秒1次控制通气（触发的情况后面章节解释），而在完成了一次控制通气剩下的时间，允许自主通气的存在。
还不能理解？
这里我就必须解释吸气时间（Ti）的概念了。
理论上，Ti:Te=I:E。这是吸呼比的概念。但是希望大家理解，现代呼吸机，尤其是又有自主通气的存在，又有触发的存在，真实的吸呼比永远不是你所设置的吸呼比。
咱们试想一下，如果你呼吸频率设置为20次/分，那么如果你设置Ti=1.2s，那么根据呼吸周期为3s计算，Te=1.8s，Ti:Te=1:1.5（好多人看到这个吸呼比就激动了），因为所有的教科书里写的标准的吸呼比是1:2~1:1.5，多么让人欣慰的数字呀。可是你要理解，这可是完全没有触发或者自主通气的情况。
我刚刚讲了，呼吸机上所有模式下的RR都指的是控制通气的次数，那么如果出现了患者的触发，可能会导致真实监测到的呼吸频率的增大（这个在后面章节会讲解），而如果出现自主通气，那么不用考虑，无疑会造成实际监测的呼吸频率的增大。所以请大家注意一个问题，所谓模式设置里的RR是实际监测过程中你能监测到的最小呼吸频率（没有患者触发也没有自主通气的情况，纯纯粹粹的机器的控制通气，后文会告诉大家，这叫时间触发，这里不具体讲），所以，如果你设置了20次/分的呼吸频率，而Ti设置了1.2s，如果一点患者触发和自主通气没有的情况，你会发现监测到的Te是1.8s，监测到的I:E是1:1.5。那么如果有自主呼吸呢？于是你监测到的频率就变大的，那么整个呼吸周期就会缩小，而控制通气的Ti时间是必须得到保证的，就和SIMV模式的控制通气呼吸频率一样需要得到保证，所以你呼吸频率增加，压缩的不是原本的Ti而是原来的Te，这个时候，你会发现呼气时间会缩短，吸呼比会增大。
好啦挺绕的，不继续了，继续大家就糊涂了，还是举例子说明吧：
1、模式设置中RRSET=12，Ti=1.2，RRSPONT=8，请问平均Te是多少，平均I:E是多少？
那么大家可以计算，RRSET=12，RR SPONT=8故总的RR=20，故呼吸周期=3，Te=3-Ti=1.8，故平均Te=1.8，I:E=Ti:Te=1:1.5。
2、模式设置中RRSET=12，I:E=1:2，RRSPONT=8，请问Ti是多少，平均Te是多少，平均I:E是多少？
这里，需要告诉大家的是，呼吸机在做所有运算前，它是先确定吸气时间Ti，并保证这个Ti不变的，即使你设置的是I:E，不变的不是I:E而是Ti。所以这里先通过RRSET=12和I:E=1:2确定Ti=1.7s，然后再根据RRSET=12，RRSPONT=8算出总RR=20，呼吸周期为3，Te=3-1.7=1.3，那么平均Te=1.3，那么I:E=1.7:1.3=1:0.76，反比通气了。
这里我今天也不讨论Ti对于人机同步的影响，这块内容也会放到人机同步的章节来解释，这里只是告诉大家呼吸机进行呼吸运算的规则。
那么大家要知道，我刚刚告诉了大家，SIMV模式的原则是，保证控制通气的吸气时间及频率，而自主通气只能放在原本的呼气时间这个范围来做，也就是我们所谓的PEEP阶段来做。
如图所示，SIMV PC模式，PEEP=5、PC=10、PS=8，所以P峰（PC）=15，P峰（PS）=13，大家可以通过计算峰压并对比呼吸波形中的压力波形的高低确定哪一个是控制通气，哪一个是自主通气。后面的章节我会给大家解释所有的辨别控制通气和自主通气的方法。
而大家可以发现的是，所谓PS其实是在两次PC之间才可以进行的通气。这里希望大家清楚SIMV一定是要先保证了一定数量的PC（或VC），在余下的时间里才可以做PS这个概念。这个极其重要。
于是你们会发现一个问题，如果我初始设置的RR就是20次，那么本来余下的可以做自主呼吸的时间就很少了，然后如果在这里增加自主呼吸，要么会造成本身的控制通气出现呼气时间过短反比通气的情况，要么就会造成自主通气的吸气时间不够的情况，于是就会出现患者通气的不舒适，于是出现人机对抗。
极端的情况，如果患者自主呼吸极好，比如真的有8次/分的自主通气，那么你想，如果想要把这8次自主呼吸，安插在20次的控制通气的1.8s的呼气时间的间隙当中，那么你可以知道，如果呼气时间全用于自主通气，那么这8次自主通气总的市场才只有36s，咱们假设8次自主呼吸满足每次1.2s的吸气时间，那么一共需要9.6s的吸气时间，那么剩余可以给控制通气和自主通气呼气的时间就只剩下了26.4s，那么28次总呼吸就是平均Te=0.94s，那么吸呼比1:0.94，几乎是1:1，患者会极度不适。这还是我们就认为自主呼吸的吸气时间是规律的Ti=1.2s，而实际情况是自主呼吸的吸气时间Ti是受患者控制的，是随意的。更何况，28次/分的实际监测呼吸频率也是超过了正常值范围的。
而我希望大家理解一个问题，如果你是一个正常人，在用面罩给你一个SIMV来通气，并且告诉你你需要配合机器的给气频率，可能你可以做到让你的自主呼吸叠加到机器的控制通气里，而患者呢，患者本就是痛苦的状态，你还让一个插管的病人配合机器吗？不可能。
于是如果你的呼吸频率设置的过大时，当患者的主动吸气和控制通气的呼气重叠，患者的主动呼气和控制通气的吸气重叠时，就出现了非常明显的人机对抗。
所以SIMV是否允许患者大量的自主呼吸并非是呼吸机视患者情况自动调节的，而是通过医生设置的这个呼吸频率决定了，呼吸机对于患者自主呼吸的宽容度：
1、呼吸频率越高，呼吸机保证的控制通气次数越高，分钟通气量的保证越高，对患者的自主呼吸的宽容度越差；
2、呼吸频率越低，呼吸机保证的控制通气次数越低，分钟通气量的保证越低，对患者的自主呼吸的宽容度越好。
所以根据这个原则，正确的使用SIMV模式的思路应当是：
1、首先观察患者的自主呼吸的强弱；
2、如果患者无自主呼吸或者自主呼吸较差，我们应当优先满足患者的通气，这时应当将呼吸频率调整至一个正常呼吸的范围（12~20次/分）；
3、应每天观察患者变化，随着患者好转，自主呼吸增强，应将呼吸频率逐步下调；
4、当患者自主呼吸已经可以满足通气需求的呼吸频率时（至少8次/分的自主呼吸），应当尽量调整设置中的呼吸频率，保证8≤RRSET RRSPONT≤20，直到可以完全应用自主通气时，可以将RRSET调整至最低或更换模式为CPAP/PS模式。
以上便是早年没有现在各个呼吸机厂家各种各样的脱机程序前，人们的脱机思路。
总结一下今天的重点：
1、SIMV模式不是万能模式，如果使用该模式需要医生每天观察患者的变化，根据变化调整参数；
2、SIMV用得好的根本是你能否根据患者的自主通气的增加而逐步下调呼吸频率的操作；
3、SIMV的根本是对于患者的观察，而非一个模式设置完了扔在那直到患者出院、转科或者去世。
这里引用国内某重症医学大咖关于SIMV模式的评价“SIMV的中文名称是同步间歇指令通气，但是SIMV模式的最大缺陷是不同步”。
我这里一是不说是哪位大咖说得了，你们知道的心里有数就好。我觉得大咖的水平就是大咖，这是很多人看不到的问题。而我还想给大咖补充一句（我没有大咖水平高，但是我接触的基层医生的数量一定远比大咖多），就是“之所以SIMV模式的最大缺陷是不同步，原因是很多医生并不知道SIMV使用过程中需要不断观察，根据患者的情况调整呼吸频率的设置”。
还是那句话，这世界上没有万能模式。如果你还在寻求万能模式从而逃避对于患者的观察，那么你不配做医生。医生的工作很辛苦，但观察患者的变化并根据变化调整治疗是你必须要做的事情，是医疗工作的铁律，不可偷懒的铁律！！！
