仲景中医师承学堂
临证时，在辨虚实寒热的基础上，才能谈得上遣方用药。通俗讲，就是首先辨方向，是准备往东还是往西，向南还是朝北？方向先明确了，至于怎么去，那是方法的问题。方向正确了，至于是坐公交、高铁，还是驾奔驰、乘飞机，那只是工具和手段，是或早或晚到达的问题，也就是快慢的事。如果说方向搞错了，本来应往东，结果朝西走了，再好的交通工具，再好的方法，也只能距想要的目标越来越远。
我们中医的辨证也是同样道理，如果把虚寒当成了实热，方子再好也没有用，不仅无效，还会有害，也就是说，好的方子也要会用、善用。《伤寒论》、《金匮要略》里的方子和古今很多名方、确有疗效的奇方，它只是一个工具，重要的是如何去用。记方子还是比较容易的，我们花上几个月时间狠狠地背，背诵那些经方、名方，甚至背会数百个方子也不难，怎么去用才最关键。就是说，如果方向对了，很快就会有效果，若方向错了，就是吃再多的药，只会徒增经济负担和延误病情，可见辨证在中医临证中的重要性。所以说，直接找某个方子来专治某种病，有这个可能吗？也有可能，但只是50%的概率，比如这个方子是治实热证的，刚好碰见了实热证就会有效，碰见虚寒证则南辕北辙。好处是什么？就是比较省事，方证对应，直接用就是了。弊病是什么？就是说太粗糙，没有辨证，即使好了，也不知道为什么会有效，若没效果，也不知道为什么会无效。所以说，我们中医最核心的灵魂，就是辨证论治，找原因、辨虚实寒热，然后对应处理，在辨证的基础上才能谈得上遣方用药，也就是遵循理法方药的思维框架。
我们知道，病机十九条见于《素问·至真要大论》，是黄帝和岐伯的对话，其中第一条是“诸风掉眩，皆属于肝”：凡是因风邪引起的肢体震颤、头晕目眩，都和肝有关系。掉是抽动，眩是眩晕，因为肝开窍于目，主疏泄、藏血，所以，一旦气机失调，就会导致风病的发生。当然，风也分虚实，虚就是肝阴亏虚，不能濡养而生风，造成手足的颤动。怎样才是肝阴不足的表现？如腿抽筋、皮肤干痒、大便干燥，以及女性的例假推后、量少、色淡质薄等一系列营血不足的表现，在此基础上出现的手足颤动，多属于肝阴亏虚。还有实证，就是肝郁化火、上亢而致头痛、目赤，热极生风也会造成手足抽搐。所以，诸风掉眩皆属于肝。风病引发的这种颤动、眩晕、抽搐，到底是实还是虚？应在刚才讲的这两个判别的基础上，结合脉象、舌象等做一个详细综合的判断。
“诸寒收引，皆属于肾”：凡是因为寒邪引起的形体拘急、拘挛、关节屈伸不利，都和肾脏有关。当然，寒邪我们也可以分内外，外寒就是自然界的寒邪侵袭人体，人体受冷受凉，营卫凝滞而导致形体拘挛，这是发病的一个原因；再一个就是内寒，即肾的命门火衰，使筋骨失养而导致关节屈伸不利。那怎么去判断？第一，有没有受凉史、受寒史？这是一个基础判断。内寒的话，既然命门火衰，火不足，就会出现尺脉软迟、小便清长、大便溏稀或不利，肾气不足推动不了，在这些指征的基础上，常可以判断为命门火衰。
“诸气膹郁，皆属于肺”：膹是胀满、气喘，郁是郁积的意思，就是由于气机不畅引发的咳嗽、喘逆、胸部痞闷，都和肺脏有关。肺主一身之气，气机失调会导致气病的发生。也可分虚实，虚就是宣散无力，症见咳嗽喘逆、咳嗽声小等。肺气不足、肺失宣降即导致咳嗽、喘逆。肺以降为顺，它降不了，气儿不足，所以它往上走，则现咳嗽、喘逆；实证多是寒邪侵肺袭表，表闭后郁久化热而导致的胸部痞闷、上逆等。
“诸湿肿满，皆属于脾”：由于湿邪引起的水湿停滞、浮肿、胀满，这些表现都和脾有关。脾主运化，一旦水湿停留，即会导致湿病的发生，包括一些脾虚所致的肥胖。大便溏稀、舌头胖大、齿痕舌、饮水则小便等，都是脾虚的表现。
“诸热瞀瘈，皆属于火(心)”：暓（mao）瘈（chi）就是目眩眼花、心绪烦乱甚至抽搐的意思，凡是因为热病引起的视物昏花、肢体抽搐，都是火，这个是很典型的。
“诸痛痒疮，皆属于心(火)”：皮肤疮痒红肿，都和心有关系，心主火，心火亢盛则血热，热邪和血相搏而导致皮肤疮疡痒痛、局部肿胀。
“诸厥固泄，皆属于下”：出现四肢厥冷、二便失常，那都是下焦的事儿。厥是厥逆，二便不通或者失禁，都属下焦，这个很正常，往下走了，和下焦有关系，固就是小便不通或者大便秘结，泄是小便失禁或者大便泄泻。原因不管有多少，都和下焦有关系，这用来定位的，问题出在哪儿？在下焦。
“诸痿喘呕，皆属于上”：出现身体痿软、气喘发呕，都和上焦有关系。这个痿一般是指肺热而导致的肺痿，也有一说，原文：诸痿喘呕的“痿”当为“病”字的误写。
“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”：禁是口噤不开、牙关紧咬；鼓栗就是打颤。咬着牙关打颤，就是口齿叩击，皆属于火。如丧神守，没精神实际上是火，可别当成虚证。我们知道实热证反倒容易感觉没精神、没劲儿；虚寒证与实热证相对，是有精神而不乏困。
“诸痉项强，皆属于湿”：凡是出现抽搐、角弓反张，都和湿有关。脖子后为项，前是颈。湿是阴邪侵袭人体，湿困后，人体阳气被遏，四肢失温，所以说会发生痉证。
“诸逆冲上，皆属于火”：凡是气逆往上冲都属于火，比如打喷嚏、咳嗽、喘、呕吐，这全是往上走的，多数情况下都是火。肺、胃皆以降为顺，为什么降不下去？因为火都是往上走的，我们要牢记这一点，火往上冲，寒往下走，一阳一阴，所以“诸逆冲上，皆属于火”。
“诸胀腹大，皆属于热”：当出现腹部胀满、大而拒按、腹胀如鼓者，都属于热，敲起来跟鼓一样，属于热证。
“诸躁狂越，皆属于火”：烦躁、发狂、躁动，都是有火，常见的那种精神异常患者，打人毁物、登高而歌、情绪激动、面红耳赤，都是一派火象。
“诸暴强直，皆属于风”：暴是突然的意思，突然发生筋脉挛急、项背强直，这些表现都和风有关系，因为风性迅速善动。
“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”：凡是病作有声，如肠鸣、打膈、矢气多等，或敲起来像鼓一样响，都属于热象，它的鼓起、胀大都是热。再举例，比如脚崴了，肿起来不能动，这时我们的思路是什么？应该从热去考虑，它又红又肿、不敢碰，那就是热，用凉药，无论是外用还是内服，当从清热考虑。热怎么来的？崴脚后会怎么样呢？就是局部血脉瘀阻，不通就会产生热，所以主要以疏散、清热为主。
“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”：浮肿，包括头面、身、脚，都肿起来了，而且疼痛，肯定是火；还有容易受惊、惊恐不安，那也属于火。
“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，凡是转筋挛急、水液浑浊，比如小便黄、浑浊、臊臭、异味儿大，或者大便异常地臭，那肯定是热。
“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”：就是病人排出的体液，如眼泪、唾液、呕吐物、小便、大便等，呈现出清澈透明、一派清白凉冷之象，那都是寒邪，包括脓液、白带等，凡是清稀、透明的，都是寒邪。
“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”: 暴就是突然的意思，突然发作的急泄、下利，都属于实热证，火性急速之故；凡是呕吐物中有酸味的，亦多从实热考虑。
十九条对病机的概括性特别强，当然，我们在临床辨证时，还须参考很多其他因素，综合宏观地去看，这样才能无限接近于疾病的实相。
病机十九条并没有谈到脉象，难道脉象不重要吗？当然也很重要，所以我们临证时，对病机的研判，要结合更多的证据，望闻问切四诊合参，然后经过详细的分析，从而得出最终结论。对病机的判断，又何止于这十九条，我们在临证中还要不断地去发掘，最大限度地收集更多证据，这才是我今天最想说的。但这个病机十九条，也是需要牢记并理解，因为时时刻刻都在用。
音频整理：邓辉 校对：王娅 明良
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曹俣
幼承庭训，及长学医，师从荒石、孙曼之等良师修习易道、岐黄之术。学与年俱进，以取象比类与中医气化学说见长，风药的临床应用亦具特色。
近年在临证之余，多着力于仲景术的传承教育，著有《孙曼之临证医案评析》一书，发表《小儿积食与鼻炎的关系》、《关于血糖高病机的思考》、《传统中医辨证施治究析》系列、《提高君药疗效初探》等专题论文。
