专家推荐意见：
建议对颅内压（ICP）增高实施分层管理策略。在尚无足够证据表明高渗盐水和甘露醇哪个更优的情况下，甘露醇仍然是目前最常用的渗透治疗药物。
尽可能保持甘露醇使用剂量0.25g／kg。避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。
甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25～1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10—20 min的时间内静脉输入，其后推荐每4～6小时给予低剂量0.25-0.5g/kg维持。
1.0～2.0 g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25-0.5 g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。
应结合临床状态、ICP监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。血浆渗透压目标值应维持在300—320 mOsm／L。
不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。
01
颅内高压的管理
❶ 头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线。
维持正常血压和正常血容量
维持正常体温
避免低氧血症
避免低白蛋白血症
维持正常二氧化碳分压目标于35～40 mmHg
维持血钠140～150 mmol／L
控制血糖
镇痛镇静
抗癫痫药物治疗
如果有脑脊液引流，通过脑室外引流来辅助控制颅内压
❷ 如ICP仍增高，实施降低ICP的一线治疗方案：
最常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水
必要时可辅助甘油果糖、白蛋白、利尿剂、山梨醇及尿素等
❸ 采取上述措施后，如ICP持续增高，启动降颅内压二线治疗方案：
包括亚低温治疗、巴比妥治疗和去骨瓣减压术
02
甘露醇的临床治疗方案
甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3 h降压作用达到高峰，持续4～6 h。
首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测ICP和血浆渗透压的情况下，应在4～6 h后重复给药。
如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。
甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好。
常规推荐剂量为0.25～1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20 min的时间内静脉输入。
脉冲式给药一般推荐0.25 g/kg小剂量给药，100 ml的甘露醇制剂能覆盖到体质量80 kg以下的患者。
在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g(1 g/kg)的剂量。
PS：短期使用甘露醇(1.0-2.0g/kg)通过减少脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。
因而脉冲式给予甘露醇，尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。
03
甘露醇治疗颅内压增高的效果监测
如果甘露醇使用后ICP<20 mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。
如ICP>20 mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持ICP<20 mmHg或维持渗透压正常。
如治疗后ICP仍持续在25 mmHg以上超过30 min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅内压治疗方案。
04
甘露醇治疗颅内压增高的血浆渗透压监测目标
ICP增高实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在300—320mOSm／L。当血浆渗透压水平超过330～340 mOsm／L，将可能对肾脏及其他器官造成损害。
使用甘露醇后的渗透压间隙是一个更好的监测指标。
渗透压间隙=所测得的血浆渗透压-[(血钠×2) 血钾 (血尿素氮／3) (葡萄糖／18)]
渗透压间隙<10 mOsm/L提示需要重复给予甘露醇
当渗透压间隙>20 mOsm／L，应尽可能避免使用甘露醇
05
甘露醇治疗颅内压增高的适应证
因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施ICP增高的基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。
06
甘露醇治疗颅内压增高的禁忌证
没有ICP增高病理改变的疾病
急性肺水肿或严重肺瘀血
合并肾功能损害或潜在性肾病
充血性心力衰竭
代谢性水肿
孕妇及老年人
低血压状态
颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外
07
甘露醇治疗ICP增高中的常见不良反应
❶ 血浆渗透压过高：
急性血浆渗透压快速增高会引起脑细胞内失水、脑血管损害、肾损害、肺水肿，甚至多脏器功能不全。
且颅内压增高的患者可能有多方面的原因造成血浆渗透压的升高，故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。
❷ 渗透性肾病：
甘露醇可引起肾小球滤过下降、肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。
老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险，通常在高剂量的甘露醇(＞0.2 kg/d或者48 h后累积量＞0.4 kg)后发生。
❸ 颅内压反跳加重脑水肿：
脑脊液中的甘露醇比血浆中的甘露醇排出更慢，当血中的甘露醇经肾脏迅速排出后，血浆中的渗透压明显降低，而甘露醇仍然在脑组织中滞留，从而使水分从血液中向脑组织中转移，颅内压重新升高，引起脑压反跳。
甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。
❹ 其他并发症：
甘露醇的不良反应还包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老年患者中出现的高血糖性高渗状态等。
全文见：中华医学杂志，2019（99）23：1763-6.
本文首发：医学界神经病学频道
整理：Dorothy
责任编辑：章丽
