导读
甘露醇是治疗颅内压(ICP)增高最常使用的一线药物，临床应用广泛。不过临床上甘露醇不规范使用的现象普遍存在，中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组和神经重症管理协作组联合国内神经外科、神经重症及重症医学等领域的专家共同讨论撰写了《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》，以期规范使用甘露醇。
甘露醇的临床治疗方案
（1）甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2～3 h降压作用达到高峰，持续4～6 h。因而在首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，应在4～6 h后重复给药。如果重复给药后仍达不到ICP控制目标，需采用其他降颅压方案。
（2）甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好，常规推荐剂量为0.25～1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20 min的时间内静脉输入。脉冲式给药一般推荐0.25 g/kg小剂量给药，100 ml的甘露醇制剂能覆盖到体质量80 kg以下的患者。在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60 g（1 g/kg）的剂量。短期使用甘露醇（1.0～2.0 g/kg）通过减少脑细胞外液可以最大化的减小脑容积，临床常应用于紧急降低颅内高压的一时眭治疗，比如脑疝患者，外科手术操作中为了增加暴露等。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。在其后续的治疗过程中，为了达到同样的脱水降颅内压效果，往往需要增加甘露醇的使用剂量，才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者，使用小剂量的甘露醇是非常重要的。
甘露醇治疗颅内压增高的适应证
适应证包括：因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施ICP增高的基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。
甘露醇治疗颅内压增高的禁忌证
下列情况应禁用或者慎用甘露醇：
①没有ICP增高病理改变的疾病，
②急性肺水肿或严重肺瘀血，
③合并肾功能损害或潜在性肾病，
④充血性心力衰竭，
⑤代谢性水肿，
⑥孕妇及老年人，
⑦低血压状态，
⑧颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。
甘露醇治疗ICP增高中的不良反应
①血浆渗透压过高：急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。高血浆渗透压可引起体液容量的变化，导致有效循环血量剧减，加剧脑的损害。细胞内的水会向细胞外移动，可导致严重的肺水肿，甚至多脏器功能不全。颅内压增高的患者可能有多方面的原因造成血浆渗透压的升高，如应激性血糖升高，消化道出血或容量不够引起的血尿素升高，血甘露醇浓度的升高，或者高渗性酮症性昏迷等。故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。
②渗透性肾病：渗透性肾病（ON）是指在肾细胞水平发生的结构性变化，主要发生在近端小管，在某些溶质存在的情况下，细胞内浆液泡化和管状细胞肿胀。甘露醇引起尿中溶质排泄增加，从而刺激致密斑，激发强烈的肾小球-小管反应，导致人球小动脉收缩，引起肾小球滤过下降。甘露醇以原形从肾脏排出，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险，通常在高剂量的甘露醇（>0.2 kg/d或者48 h后累积量>0.4 kg）后发生。
③颅内压反跳加重脑水肿：脑脊液中的甘露醇比血浆中的甘露醇排出更慢，当血中的甘露醇经肾脏迅速排出后，血浆中的渗透压明显降低，而甘露醇仍然在脑组织中滞留，从而使水分从血液中向脑组织中转移，颅内压重新升高，引起脑压反跳。长时间高剂量使用甘露醇，可导致脑组织中的浓度更高，引发脑水肿的加重，致颅内压反跳。甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。
其他并发症
甘露醇的不良反应还包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老年患者中出现的高血糖性高渗状态等。
专家推荐意见
➤ 建议对ICP增高实施分层管理策略。在尚无足够证据表明高渗盐水和甘露醇哪个更优的情况下，甘露醇仍然是目前最常用的渗透治疗药物。
➤ 尽可能保持甘露醇使用剂量0.25 g/kg。避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。
➤ 甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25～1 g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10～20 min的时间内静脉输入，其后推荐每4～6小时给予低剂量0.25～0.5 g/kg维持。1.0～2.0 g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25～0.5 g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。
➤ 应结合临床状态、ICP监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。血浆渗透压目标值应维持在300～320 mOsm/L。
➤ 不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。
以上内容整理自：中华医学会神经外科学分会小儿学组,中华医学会神经外科学分会神经重症协作组,《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识.中华医学杂志.2019.99(23):1763-1766.
