周逊 肾内科主任医师
尿蛋白3 一般都属于大量蛋白尿范畴，即肾病患者24小时尿蛋白定量超过3.5克（儿童患者应大于50mg/KG体重/每天），往往同时伴有双下肢明显水肿或合并有尿量减少，这常见于肾病综合征，比如膜性肾病、微小病变肾病及局灶节段性肾小球硬化等。如下病例就属于这一种情况。
患者为中年男性，年龄46岁，该患者于前年5月份无诱因逐渐出现双下肢水肿，并于4周后开始有所加重并伴有尿量减少。患者觉得情况还好，又过了一个月在家人建议下去当地镇卫生院化验尿蛋白3 ，肝肾功能正常，血浆白蛋白22.3g/L，血脂TG/Tch 2.45/8.79mmol/L。诊断为肾病综合征，医生给患者配了点消肿的药，并建议患者去上级医院诊治，患者吃了药之后水肿有所减轻，患者仍未去上级医院进一步诊治。
直到前年8月份时，患者渐渐出现腹胀并恶心呕吐，同时伴有明显腰痛、血尿及双下肢不对称性水肿（左下肢水肿明显重于右下肢），患者这才去当地市级医院，住院检查并肾穿刺诊断“肾病综合征，膜性肾病Ⅱ期，肾静脉血栓，急性肾损伤”，给予溶栓、抗凝、利尿及对症等治疗，并加用糖皮质激素等药物，患者的病情逐渐改善、水肿减轻、肾功能正常。但患者的尿蛋白仍3 ，24小时尿蛋白定量显示为7.62g、血浆总蛋白与白蛋白比为42.8/20.6g/L、甘油三酯与总胆固醇比为2.78/10.24mmol/L，血纤维蛋白原及D-二聚体等均明显升高，彩超仍显示双肾肿大。
患者于前年9月份来我院住院予激素、环磷酰胺、抗凝及中医中药等治疗，患者水肿消退，尿蛋白逐渐下降并转阴，血浆蛋白与血脂逐渐恢复正常。此后激素逐渐减量，停服抗凝剂等药物，并继续每一个月至每三个月使用一次环磷酰胺。现已准备于近日停服激素等药物，现仍在按时复诊与定期检查及观察之中。
如上分享的具体病例，作为非医学专业的肾友只能看到其疗效如何，可从医学角度来看，其中有四个节点是非常关键的，这也是尿蛋白从3 到最终完全停药的关键节点。因此，肾友需抓住如下四个时间节点。
1.初发或复发时
对于尿蛋白3 表现为肾病综合征的肾病患者来说，初次发病或复发，都需要在第一时间去医院进一步诊治。此时并非只是能不能治好的问题，而是可能存在威胁生命的并发症问题。只有在及时治疗的情况下，才有可能阻止病情进一步发展并纠正各种严重并发症，尤其是急性肾损伤、血栓与栓塞并发症、高血压及电解质紊乱等。本文病例中的这位患者，因错过了第一时间去医院诊治而并发了肾静脉血栓及急性肾损伤等并发症，不仅存在很大危险，也会影响后继治疗效果。因此，这一时间节点非常关键。
2.尿蛋白刚转阴时
肾病综合征从尿蛋白3 到完全转阴，或许需要一两个月或三五个月，区别于激素敏感的微小病变肾病，尤其对于膜性肾病患者来说，尿蛋白完全转阴时间相对较长，肾病患者一定要有耐心。治疗方案确定下来之后，只要判断是有效的，就应该继续坚持下去。使用激素者应继续使用，并逐渐减量。使用环磷酰胺者应尽可能用足量，成年患者静脉使用环磷酰胺总量可达8000mg以上。就算尿蛋白已经转阴，激素与环磷酰胺及其它治疗药物仍应继续使用。
3.药物减至维持量时
这里说的“药物减到维持量”中的药物指的是糖皮质激素，如泼尼松片。对于尿蛋白3 的大量蛋白尿的肾病患者来说，激素也是常用药物之一。本文中的患者所患肾病综合征，糖皮质激素是治疗的首选药物，相对来说，它也是起效最快的药物之一。然而，并不是尿蛋白转阴了激素就能马上停掉的，也不是完全按照时间来决定何时停药，而是应该逐渐减量，越到最后激素减的就越慢，当减到维持量（即泼尼松每日15-20mg时）需要维持较长时间，此后再逐渐减量，直至停药。这一点也非常关键。
4.准备停药时
准备停药的时间点也是关键节点之一，尿蛋白从3 治成阴性并不是停药的时间点，糖皮质激素已经用了一年或一年半也不是停药的条件，环磷酰胺已用足8000mg也不是停药的理由。肾病患者是否能完全停药，需要综合考虑多方面因素：患者的病理类型、肾病是初发还是复发、是否属于激素依赖或激素敏感，以及主要治疗方案中激素配合的是何种药物（细胞毒药物或免疫抑制剂）等等。
综上所述，治疗肾病从尿蛋白3 到停药是一项系统工程，只要抓住如上四个节点，治好肾病不复发才有可能。
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