DRG付费结算模式,drg付费模式弊端

本文以武汉市医保结算方式为例，为大家简单介绍DRG下医保是如何结算费用的。小编将在相关公式后附上其是否具有普遍参考价值，欢迎大家参考！

建立在总额预算下的，按疾病诊断、按项目、按人头付费相结合的付费体系

解读：并非所有患者按疾病诊断相关组（DRG）付费，也有按项目、按人头付费；建立总额预算制发 挥医保支付的杠杆作用 ， 引导医疗机构合理收治患者 ， 加强内部管理有效控制成本。

特点1——实现医疗机构、参保人员、医疗费用全覆盖；

解读：只有实现以上“三覆盖”，费用测算才会准确，支付更加公平公正

特点2——区域总控：按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出区域预算总额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

解读：简单来说就是一块大蛋糕是定下来的，有三分之一或者二分之一的蛋糕是DRG那部分，这块大蛋糕怎么分怎么吃由医院自己决定。

特点3——浮动费率：采用浮动费率，月度结算费率参考上年情况，年度清算费率根据本年度实际情况计算确定

解读：浮动费率法结合了DRG传统费率法和点数法的优点，既能避免医疗机构因不清楚点值盲目冲量，又能避免固定费率带来的明确预期和年底超支问题，医疗机构只需按照诊疗规范，因病施治。

1.正常入组病例：费率*权重

2.先期入组病例：先期分组疾病及相关操作（MDCA）病组中，除气管切开伴呼吸机支持≥96 小时或ECMO（AH1）组外的其他核心疾病诊断相关分组病例实施项目审核结算。

3.精神类病例：精神疾病及功能障碍（MDCT）病组中的内科病例根据床日标准折算权重

4.费用极高病例：病例实际发生费用与调整后例均费用相比，高于两倍的，减去所在DRG调整后例均费用后，按所在MDC外科/内科分别排序，取前5%。极高病例权重=病例实际发生费用/全市例均费用*90%

解读：并非所有高于支付标准两倍的高倍率病例都称之为费用极高病例，而是取其排序的前5%。有的试点区域为按标准支付，或者超出标准部分按比例支付，甚至直接按照项目付费。所以该部分不具备普遍参考意义，仅供学习。

5.费用极低病例：病例实际发生费用与调整后例均费用相比，低于50%的，分医院级别折算权重=病例实际发生费用/全市例均费用*90%（80%、70%）

解读：有的试点区域为据实支付，所以该部分不具备普遍参考意义，仅供学习。

6.QY病例：疾病与手术不匹配无法入组的病例为QY病例，按照实际发生总费用折算费率权重=（该病例实际发生费用）/该病例所属MDC例均费用*70%

解读：QY病案的出现说明DRG入组失败，武汉市医保结算方案给予QY病例结算，对医院是很友好的。

以下为实例分析：

定点医疗机构入组病例的DRG医保应支付费用=∑各DRG病组医保应支付费用。

各DRG病组医保应支付费用=（普通病例的总权重 精神类床日病例的总权重 费用极值病例的总权重 QY组病例的总权重）×费率-∑（大额大病支付费用 其他保障支付费用 个人实际负担费用）。

DRG病组医保应支付费用大于该病组病例基本医疗保险统筹基金实际发生数时，对合理合规的结余部分实行留用。

月度结算

受理月度费用申报——费用审核——数据固化，生成《城镇职工（城乡居民）基本医疗保险DRG付费审核汇总表》

年底清算

根据本年度清算结果进行浮动费率调整，调减由于“低标入院”、低码高编等违规行为扣减金额，最终实现年底清算。

关于月度结算和年底清算相关细节，欢迎更多读者在文末留言，说说您所在的试点城市是如何做的，给大家更多参考！

文章综编自：武汉市按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法和支付流程介绍，转载请标注来源“医有数”，谢谢！