急性心肌梗死患者心力衰竭
风险预测模型研究
Study on risk prediction model of heart failure in patients with acute myocardial infarction
付菲 彭映辉 徐肇元 吴颖洁
作者单位：650041 昆明市第三人民医院内二科；650021 昆明，云南省中医医院急诊科
通信作者：彭映辉，电子信箱：u2p6gz@163.com
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摘
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要
目的
建立基于单中心数据的急性心肌梗死(AMI)患者术后心力衰竭发生风险预测模型并进行外部验证。
方法
收集我院2015年1月至2017年12月收治行经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的572例AMI患者的临床资料，按照入组先后时间分为建模组(438例)和验证组(134例)，以术后发生心力衰竭为终点事件，建立心力衰竭风险预测模型，基于Cox多因素回归分析检验模型的判别能力，采用拟合优度检验对预测模型进行验证与评价。
结果
建模组438例患者根据PCI术后是否发生心力衰竭分为心力衰竭组(113例)和非心力衰竭组(325例)。经单因素Cox比例风险回归分析显示，年龄、糖尿病史、心脑血管病史、Gensini等级、运动幅度改变、病理性Q波、心律失常、心脏结构改变、高敏C反应蛋白、血肌酐、心肌肌钙蛋白T等与患者发生心力衰竭明显相关(均为P<0.05)；进一步行多因素Cox比例风险回归分析显示，年龄、Gensini评分等级、心律失常、心脏结构改变、血肌酐、心肌肌钙蛋白T、室壁运动幅度属于发生心力衰竭的独立危险因素(均为P<0.05)。结合多因素Cox回归分析建立列线图模型，内部验证显示列线图对预测AMI患者发生心力衰竭的C-index指数为0.832(95%CI：0.792~0.886)。将验证组134例的研究数据作为测试集，对心力衰竭风险预测模型进行外部验证，发现校准曲线与标准曲线有良好的拟合度(χ2＝8.962，P＝0.288)，证实该模型有较高的预测准确率。
结论
基于单中心数据所构建的AMI患者心力衰竭风险预测模型具有较好的准确性，能直观、个体化地预测心力衰竭的发生风险。
研究对象
回顾性纳入昆明市第三人民医院2015年1月至2017年12月收治的572例行PCI的ST段抬高型AMI患者。纳入标准：(1)AMI符合2012年欧洲心脏病学年会发布的第3次心肌梗死定义更新专家共识[5]，即有急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据、肌钙蛋白值升高、缺血性心电图改变、心肌缺血症状、病理性Q波、存活心肌丢失或局部室壁运动异常等指标中至少有一项符合；(2)首次发生AMI，且成功实施PCI手术；(3)18~80岁；(4)术后随访3年，并有完整的随访资料。排除标准：(1)既往有HF发病史，且明确诊断为急性心肌炎、扩张型心肌病等所致；(2)有严重肝肾功能不全、心脏瓣膜疾病；(3)PCI手术失败或存在PCI禁忌证；(4)随访时间不足3年，或随访依从性差，资料不完整。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有入选患者或其家属均签署知情同意书。
分组方法
按入组时间先后进行分组，2015年1月至2017年5月收治的438例患者作为建模组，2017年6月至2017年12月收治的134例患者作为验证组，两组随访终点事件为HF[6]。HF经临床症状表现及心电图、超声心动图、实验室检查、生物学标志物等检查诊断，且心功能Killip分级为Ⅱ~Ⅳ级。建模组根据术后随访3年内是否发生HF进行分组，发生HF的患者为HF组(113例)，未发生HF的为NHF组(325例)。
资料收集
1、基线资料：入院时收集两组患者的性别、年龄、体质指数、吸烟史、饮酒史、血脂异常、合并疾病、发病到就诊时间、入院时心功能分级等基线临床资料。
2、手术前后诊治及疗效判定资料：收集患者的相关检测指标、PCI手术指标、冠状动脉Gensini评分[7]、超声心动图、心电图、血常规、肾功能、高敏C反应蛋白、心肌肌钙蛋白T、血肌酐等指标等。
3、随访指标：参考心肌梗死二级预防指南[8]，由我院心内科医生，在患者术后出院后进行专业的随访指导，随访方式主要为门诊、再入院随访记录，并以电话随访、微信随访作为辅助形式。初次随访在手术后1个月实施，后期每隔3个月进行1次随访。
01 建模组与验证组基线资料比较
纳入AMI患者中，建模组438例，男女比例287∶151，平均年龄(57.2±6.5)岁，入院时心率(74.60±10.20)次/min；验证组134例，男女比例52∶82，平均年龄(56.9±7.3)岁，入院时心率(76.40±12.73)次/min。两组患者的性别、年龄等基线资料的差异无统计学意义(均为P>0.05)。
02 HF组与NHF组临床资料比较
HF组患者年龄、合并糖尿病、合并心脑血管病与NHF组患者比较差异有统计学意义(均为P<0.05)；两组在Gensini等级、血管病变支数、运动幅度改变、病理性Q波、心律失常、心脏结构改变等临床检查指标比较中差异均有统计学意义(均为P<0.05)；此外，两组在白细胞计数、高敏C反应蛋白、血肌酐、心肌肌钙蛋白T、糖化血红蛋白等指标比较中差异也有统计学意义(均为P<0.05)。见表1。
表1 HF组与NHF组临床资料比较
03 单因素Cox比例风险回归分析
对上述资料中有统计学差异的数据进行量化赋值后，进行单因素Cox比例风险回归分析，结果显示年龄、糖尿病史、心脑血管病史、Gensini等级、运动幅度改变、病理性Q波、心律失常、心脏结构改变、高敏C反应蛋白、血肌酐、心肌肌钙蛋白T等因素与AMI患者发生HF明显相关(均为P<0.05)。
04 多因素Cox比例风险回归分析
将有差异的变量纳入Cox比例风险模型以逐步法进行多因素回归分析，结果显示，年龄、Gensini评分等级、心律失常、心脏结构改变、血肌酐、心肌肌钙蛋白T、室壁运动幅度均属于发生HF的独立危险因素(P<0.05)，见表2。
表2 Cox比例风险模型多因素分析
05 列线图预测AMI患者发生HF风险
结合多因素Cox回归分析建立列线图模型，每个预测指标刻度线的数值与分数刻度线对线得分，总得分即所有指标分数相加。总得分代表AMI患者3年HF风险，最底端值越接近于1说明列线图的预测能力越准确(图1)。采用Bootstrap内部验证法进一步对列线图模型进行验证，C-index指数为0.832(95%CI：0.792~0.886)，说明该列线图模型有良好的区分度与精准度(图2)。
