引言
「我这就是个炎症，都说是炎症」临床中每天可见这种抱着侥幸心理前来就诊的患者，有的甚至辗转过多家医院，有的做过病理未能获得阳性结果，但抗炎治疗又无效……实际诊断中，该抓哪些线索？该往哪里思考？该用到哪些手段？我们选了这4例像极了「炎症」的病例，分两期讲述，每一例诊断都十分曲折，但最终还是找到了突破口，希望能对同道有一些帮助。
无阳性病理结果，抗炎治疗后病变不仅没有吸收，甚至电脑阅片结果提示双肺病变远较其从当地医院带来的胸片加重……这个病例让我们的诊断几度陷入困境
这是一个47岁的女性患者，工人，2014年3月12日主诉「胸闷、气短5月」入院治疗。患者称3个月前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后显著，伴咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，间断发热，体温最高38℃。刚开始，患者自行服用抗生素（具体不详）治疗，症状无好转，后至当地县医院住院治疗，行胸部正位片检查提示「双下肺炎症」，给予「头孢曲松」抗炎治疗后体温下降，症状有所减轻，未复查胸片即出院。
2014年6月3日患者再次出现活动后胸闷、气短，间断咳嗽，咳黄色粘痰，无咯血，无发热，再次就诊于当地县医院，行胸部CT检查提示「左肺下叶高密度影」，再次按肺炎给予「哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星」抗炎治疗，症状稍有减轻。但复查胸部CT病变无吸收，建议上级医院进一步诊治，患者未予重视。直到来我院就诊的1周前，患者自觉胸闷、气短加重，咳嗽、咳痰变化不大，当地医院再次胸部CT检查示「左下肺实变影」，患者才来到我院，门诊以「肺炎」收住院治疗。
患者自发病以来，除体重减轻约5公斤外，其他一切如常，且既往体健，否认烟酒等不良嗜好，否认肿瘤家族史。患者的查体情况为：T 36.9℃，P 116次/分，R 23次/分，BP 131/81mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。初步诊断为肺部阴影，不排除炎症或者肿瘤。
我们对患者进行了辅助检查：血常规示中性粒细胞百分比74.11%，凝血示D-二聚体2680.00 ug/L，ESR 81mm/h，C反应蛋白、降钙素原、内毒素、真菌D-葡聚糖、半乳甘露聚糖肽、肝肾功、电解质、心肌酶、电解质均正常；结核杆菌抗体、结核杆菌DNA、结核感染T淋巴细胞检测、PPD试验均阴性；病毒TROCH、EBV-DNA、CMV-DNA阴性；自身抗体、抗中性粒细胞抗体、风湿系列阴性；肿瘤标志物CA125 53.85 U/ml（正常值0—35 U/ml）；血气分析（FiO2 21.0%）示pH 7.402、PaO2 70.1mmHg、PaCO2 37.2mmHg、SaO2 95.8%。
入院后，给予患者莫西沙星抗感染治疗。2014年6月14日行支气管镜检查，镜下见：双肺上叶支气管系统粘膜轻度潮红，分泌物不多，双下叶及右中叶支气管粘膜大致正常，各管腔通常，未见肿物及狭窄。支气管镜下活检病理结果提示左下叶支气管粘膜及肺组织慢性炎伴少数肺泡扩张。
患者入院抗炎1周后，我们安排其复查胸部CT。以下为2014年6月19日患者胸部CT影像学资料：
我院胸部CT提示：患者双肺下叶多发大片状致密影，边界不清，右肺、左肺上叶可见沿支气管播散多发GGO和结节，呈非对称性分布，叶间裂前凸；纵隔可见多发小淋巴结影，左侧胸腔可见微量胸腔积液。
此时，诊断是什么？我们陷入了困境。支气管镜未能获得阳性病理结果，抗炎治疗后病变不仅没有吸收，甚至电脑阅片的结果提示双肺的病变，较其从当地医院带来的胸片加重，右肺下叶实变影及双肺多发结节状磨玻璃影在短期内出现，当然这个不除外电脑阅片和胶片因为层厚的关系，带来的阅片误差。
患者在当地医院反复抗炎，入院后给予莫西沙星抗炎，影像学没有好转，腺癌？肺粘膜相关淋巴瘤？干酪性肺炎？隐源性机化性肺炎？肺泡蛋白沉积症？很多可能的诊断在我们医疗小组的讨论中都被考虑到，结核相关检查均是阴性，病变似有加重，但没有出现游走的特点，没有反晕征，影像学非典型铺路石征，我们一个一个排除，肺腺癌、MALT这两种可能性最大，无论是哪一个诊断，病理都是「金标准」，与患者家属沟通后，决定行经皮肺穿刺活检。可此时经超声探查发现左肺下叶窄带状实变区，下叶呼吸动度大，穿刺风险很大。为了尽可能规避风险，家属选择了放弃超声引导下肺穿刺活检，要求行PET-CT检查。我们告知患者家属，PET-CT仍是影像学检查，无法获得确诊结果，但患者家属仍坚持行PET-CT检查，结果回报「左肺下叶、右肺下叶后基底段见大片实变影，密度尚均匀，细支气管管壁僵硬，病灶核素代谢呈大片状高代谢，标准摄取值SUVmax 7.8—11.6；右肺上叶、中叶及左肺上叶内见多发磨玻璃影，部分呈结节状，大小不等，边界清楚，其中左肺上叶后段核素代谢增高，SUVmax4.7。」
根据PET-CT结果，我们将诊断锁定肺腺癌。此时看到这个结果的家属也很震惊，决定配合医生冒险行左肺下叶经皮肺穿刺活检。病理结果最终证实肺腺癌，贴壁生长型，基因突变检测提示EGFR 19del，虽然没有全身其他脏器转移，但是双肺弥漫性病变，没有手术机会。根据基因检测结果，患者开始口服吉非替尼，2015年7月，患者复查胸部 CT病变完全消失，达到CR标准。
最终诊断：
肺恶性肿瘤（左肺下叶，腺癌，cT4N0M1a Ⅳa期），伴双侧肺内转移。
