引用本文: 任莉霞, 贾旭, 王志浩, 等. 基层医院慢性心力衰竭治疗转归的影响因素研究 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(14) : 1769-1775. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.474.
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损的一组复杂临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段，其预后相对较差，表现为高死亡率、高再住院率及生活质量下降。有报道显示，中国成年人群中年龄≥35岁患有心力衰竭的占比为1.3%（约1 370万）[1]。China-HF研究[2]显示，住院心力衰竭患者的病死率为4.1%。心力衰竭的治疗转归受多种因素影响，既往研究多集中在心力衰竭再住院或死亡的影响因素方面[3]，对住院期间影响心力衰竭患者治疗转归的因素少见分析报道。本研究通过对基层医院CHF住院患者诊断及治疗资料的分析，寻找影响CHF治疗转归的因素，从而为基层医院进一步规范化治疗CHF，降低CHF致死率、再住院率提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用回顾性分析的方法选取2012年6月—2018年7月期间入住枣庄市市中区人民医院美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的CHF患者339例为研究对象，CHF的诊断依据2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南（以下简称指南）[4]。本研究纳入患者中，男154例（45.4%），女185例（54.6%）；年龄29~93岁，平均年龄（68.6±13.4）岁；病因：冠心病221例（65.2%），扩张型心肌病49例（14.5%），风湿性心脏瓣膜病32例（9.4%），高血压心脏病23例（6.8%）以及其他病因14例（4.1%）；诱因：感染107例（31.6%），水钠潴留46例（13.6%），心律失常39例（11.5%），心肌缺血23例（6.8%），电解质紊乱16例（4.7%），情绪波动8例（2.4%），其他100例（29.5%）。纳入标准：（1）出院诊断为心功能不全或心力衰竭，病史不少于3个月；（2）有典型心力衰竭的症状和体征，如呼吸困难、乏力、体液潴留、肺部啰音等；（3）至少一项反映心功能或心脏结构的辅助检查支持心力衰竭诊断：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）>125 ng/L、左心室射血分数降低、左心室肥大和/或左心房扩大等。排除标准：缩窄性心包炎、非心功能原因导致心包积液、恶性肿瘤、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘以及其他原因导致的急性呼吸道痉挛等。本研究获得枣庄市市区人民医院伦理委员会批准。本研究是回顾性研究，不干预患者治疗方案，不会对患者生理带来风险，不泄露个人隐私，符合伦理学要求。
1.2 研究方法
通过住院病历系统检索电子病历并翻阅纸质病历，收集相关临床数据包括患者性别、年龄、收缩压、舒张压、心率、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、肺部感染、胸腔积液、左心室射血分数、左心房内径、左心室舒张末期内径、室间隔厚度、心室率、合并心房颤动情况、肺动脉收缩压、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰氨转移酶、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血糖、肌酐、尿素氮、前清蛋白、清蛋白、血钾、血钠、血氯、乳酸脱氢酶、尿酸、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、NT-proBNP、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂、阿司匹林、他汀类药物、地高辛、西地兰、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物、米力农、多巴酚丁胺。根据治疗转归情况分组：症状缓解、病情好转出院为好转组（320例）；症状加重、放弃治疗后自动出院、转上级医院、死亡为恶化组（19例）。根据入院时收缩压情况将患者分为≤100 mm Hg组（41例）、100 mm Hg<收缩压<130 mm Hg组（132例）、≥130 mm Hg组（166例）。
本研究背景：
慢性心力衰竭（CHF）是多种心血管疾病的终末阶段，具有再住院率高、死亡率高的特点。关于心力衰竭的研究，既往大多集中在省市级三级医院CHF再住院率、死亡率的影响因素，很少涉及基层医院住院心力衰竭治疗转归的影响因素。基层医院在心力衰竭救治过程中具有非常重要的位置。二级医院介于一级医院和三级医院之间，疑难、复杂、危重的心力衰竭患者在三级医院诊断明确后，大多数转诊到二级医院。二级医院在心力衰竭治疗方面的真实情况直接影响三级医院治疗水平能否得到有效维持。本文搜集二级医院真实世界中心力衰竭住院患者的病历资料，分析住院心力衰竭患者治疗转归的影响因素，对基层心力衰竭治疗具有一定临床意义，为基层医院判断CHF住院病人预后提供一定依据。同时，对三级医院医师指导基层医师规范化治疗CHF有一定的借鉴作用。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进分析。符合正态分布的计量资料以（
±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法，组间两两比较依据Bonferroni法，校正P值为0.017；CHF患者治疗转归的影响因素分析采用非条件Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本资料
两组间性别、年龄、收缩压、舒张压、心率、高血压病史比例、糖尿病病史比例、冠心病病史比例、胸腔积液比例、左心室射血分数、左心房内径、室间隔厚度、心室率、合并心房颤动比例、丙氨酸氨基转移酶水平、天冬氨酸氨基转移酶水平、总胆红素水平、碱性磷酸酶水平、总胆固醇水平、三酰甘油水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、血糖水平、肌酐水平、清蛋白水平、血钾水平、乳酸脱氢酶水平、尿酸水平、肌酸激酶水平、肌酸激酶同工酶水平、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白水平、肌钙蛋白Ⅰ水平、ACEI/ARB的应用比例、螺内酯的应用比例、利尿剂的应用比例、阿司匹林的应用比例、地高辛的应用比例、西地兰的应用比例、二氢吡啶类钙通道阻滞剂的应用比例、硝酸酯类药物的应用比例、米力农的应用比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。恶化组中肺部感染比例、左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压水平、谷氨酰胺转移酶水平、尿素氮水平、NT-proBNP水平、多巴酚丁胺的应用比例高于好转组，高密度脂蛋白胆固醇、前清蛋白水平、血钠水平、血氯水平、β-受体阻滞剂的应用比例、他汀类药物的应用比例低于好转组，差异均有统计学意义（P<0.05，见表1）。
表1 CHF患者治疗转归情况的一般资料比较
Table 1 Comparison of general data of treatment outcome in patients with chronic heart failure
2.2 影响CHF治疗转归的非条件Logistic回归分析结果
以CHF患者临床治疗转归情况（赋值：好转=1，恶化=2）为因变量，因为回归分析是在考虑自变量间相互影响的情况下，筛选出对因变量具有关联性的自变量，自变量的组间差异和对因变量有无关联性应该是没有必然的联系；同时，考虑自变量的缺失和共线性的影响，所以以收缩压（赋值：实测值）、肺部感染（赋值：有=1，无=0）为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示，收缩压、肺部感染是CHF患者临床治疗转归情况的影响因素（P<0.05）。以CHF患者临床治疗转归情况（赋值：好转=1，恶化=2）为因变量，以天冬氨酸氨基转移酶水平（赋值：实测值）、清蛋白水平（赋值：实测值）为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示，天冬氨酸氨基转移酶水平、清蛋白水平是CHF患者临床治疗转归情况的影响因素（P<0.05）。以CHF患者临床治疗转归情况（赋值：好转=1，恶化=2）为因变量，以β-受体阻滞剂应用情况（赋值：曾使用=1，未使用=0）、螺内酯应用情况（赋值：曾使用=1，未使用=0）、他汀类药物应用情况（赋值：曾使用=1，未使用=0）、多巴酚丁胺应用情况（赋值：曾使用=1，未使用=0）为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示，β-受体阻滞剂使用情况、螺内酯应用情况、他汀类药物应用情况、多巴酚丁胺应用情况是CHF患者临床治疗转归情况的影响因素（P<0.05）。以CHF患者临床治疗转归情况（赋值：好转=1，恶化=2）为因变量，以肺部感染（赋值：有=1，无=0）、天冬氨酸氨基转移酶水平（赋值：实测值）、清蛋白水平（赋值：实测值）、多巴酚丁胺应用情况（赋值：曾使用=1，未使用=0）为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果显示，肺部感染、天冬氨酸氨基转移酶水平、清蛋白水平、多巴酚丁胺应用情况是CHF患者临床治疗转归情况的影响因素（P<0.05，见表2）。
表2 非条件Logistic回归分析CHF患者治疗转归的影响因素
Table 2 Non-conditional Logistic regression analysis on influencing factors of treatment outcome in patients with chronic heart failure
2.3 入院时收缩压情况对CHF患者治疗转归情况的影响
≤100 mm Hg组中恶化7例（17.1%）、好转34例（82.9%），100 mm Hg<收缩压<130 mm Hg组中恶化5例（3.8%）、好转127例（96.2%），≥130 mm Hg组中恶化7例（4.2%）、好转159例（95.8%）。3组CHF患者治疗转归情况比较，差异有统计学意义（χ2=8.369，P=0.015）；其中≤100 mm Hg组患者心力衰竭恶化比例高于100 mm Hg<收缩压<130 mm Hg组（χ2=6.619，P=0.010）及≥130 mm Hg组（χ2=6.700，P=0.010），差异均有统计学意义。
3 讨论
心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，在疾病进展过程中，多种诱因可使患者病情加重需住院治疗。本研究显示，CHF住院患者病因诊断以冠心病居多，诱发因素中感染居首位，这与指南[4]公布的结果一致。根据住院期间治疗转归将CHF患者分为好转组和恶化组，结果显示恶化组肺部感染比例、左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压、谷氨酰胺转移酶、尿素氮、NT-proBNP水平明显高于好转组；而高密度脂蛋白胆固醇、前清蛋白、血钠、血氯水平明显低于好转组；多巴酚丁胺的应用比例明显高于好转组，β-受体阻滞剂、他汀类药物的应用比例明显低于好转组。将上述多种因素及入院收缩压进行非条件Logistic回归分析，结果显示肺部感染、低清蛋白、肝功能受损、应用多巴酚丁胺是影响CHF治疗转归的危险因素；应用β-受体阻滞剂、螺内酯和他汀类药物是影响CHF患者转归的保护性因素。
血压作为一项综合反映血流动力学的指标，在心力衰竭病情发展过程中具有重要意义，与心力衰竭患者预后存在密切联系[5]。LEE等[6]回顾性分析心力衰竭患者血压与预后的关系，显示心力衰竭患者预后与收缩压之间存在U型分布关系，收缩压过高或过低都会使死亡率升高。国内一项研究表明：入院时低收缩压是判定心力衰竭严重程度和预测预后的重要指标，入院收缩压<100 mm Hg可作为CHF患者心源性死亡的一项强有力的独立预测因素[7]。本研究显示，入院收缩压≤100 mm Hg的CHF患者心力衰竭恶化比例明显升高，表明收缩压偏低的心力衰竭患者病情更易恶化，与上述研究结果一致。
本研究结果表明，肺部感染既是心力衰竭的诱因，也是治疗转归的影响因素。CHF的临床表现之一是肺淤血，肺泡和支气管黏膜不同程度的充血水肿，局部免疫力下降，对病原菌的防御和抵抗能力下降，同时患者常伴机体代谢异常、营养不良，全身免疫力低下，易并发感染，尤其是呼吸道感染，而肺部感染后，细菌毒素可损害心肌细胞，增加心肌耗氧，加重心脏负担。另外，肺部感染还可致肺动脉压升高，增加右心负荷，从而使心功能进一步恶化[8,9]。
心力衰竭发生时可出现不同程度肝功能受损，表现为清蛋白降低、转氨酶升高等。清蛋白可以作为心力衰竭患者的营养指标，能预测临床结局[10,11]。有研究发现，低清蛋白的心力衰竭患者发生心脏事件的风险更高，预示死亡风险增加，提示低清蛋白是心力衰竭患者院内死亡及长期预后不良的独立预测危险因子[12]。另有研究报道：CHF患者肝功能损害程度与心力衰竭严重程度密切相关，对判断心力衰竭预后有一定临床意义[13]。本研究的结果亦显示低清蛋白、转氨酶升高是影响CHF病情恶化的危险因素，与上述研究结果一致。
多巴酚丁胺是一种非洋地黄正性肌力药物，用于顽固性心力衰竭短期治疗，持续使用可加重心力衰竭，增加死亡风险[4]。本研究中，恶化组15.8%的患者应用多巴酚丁胺，这部分患者病情较重、水钠潴留明显，属于顽固性心力衰竭，常规治疗效果差。基层医院条件有限，左西孟旦、新活素等新药应用少，导致多巴酚丁胺应用比例高。尽管短期内应用多巴酚丁胺可以改善心力衰竭症状，但最终影响预后，基层医师应慎重选用。
随着人们对心力衰竭发病机制的深刻认识以及循证医学试验的开展，β-受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的地位逐渐稳固，成为心力衰竭治疗的基石药物。大量循证医学数据证实：应用β-受体阻滞剂[14,15,16]可降低CHF患者的死亡率和住院率，提高患者的心功能分级和生活质量[17]。本研究结果亦证实应用β-受体阻滞剂使CHF患者显著获益。
研究数据证实：醛固酮受体拮抗剂可有效降低CHF患者的病死率并改善预后，CHF的治疗加用醛固酮受体拮抗剂可使NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者明显获益，降低死亡率、猝死率和再住院风险[18,19]。另有研究发现，CHF治疗应用螺内酯可明显降低心力衰竭死亡率和再住院率[20]。本研究结果显示螺内酯在CHF的治疗中起到保护作用，与上述结果一致。
他汀类药物具有改善血管内皮功能、增加粥样斑块稳定性、延缓心室重塑等作用[21]。有研究表明，他汀类药物特别是阿托伐他汀在降低心力衰竭病死率和再住院率方面具有良好的价值[22,23]。另有研究证实[24]：他汀类药物的长期应用可降低冠心病患者心血管不良事件的发生率。本研究结果显示：心力衰竭病因中冠心病占比最高，应用他汀类药物可减少心血管不良事件的发生。
本研究亦发现，基层医院CHF住院患者中指南推荐的ACEI/ARB类药物及β-受体阻滞剂的使用率较低，除了与低血压、肾功能不全、心动过缓和房室传导阻滞等药物使用禁忌有关外，还与医生对药物的认识不足、过度担忧药物的不良反应有关，加之基层医院患者随访不及时，医生不能根据患者情况及时调整药物剂量；而螺内酯的使用率明显较高，该药与利尿剂的合用比例高达94.4%，可能与临床医生目前仍将其作为保钾类利尿剂使用有关。
本研究存在一定局限性：首先，由于是回顾性分析研究，不能避免有选择性偏倚；其次，本研究没有涉及出院时的资料以及长期随访数据，无法对比出入院时重要指标如心率、血压、脑钠肽等数据，缺乏长期转归数据；最后，受地域、经济等多方面的影响，仅代表该医院的住院心力衰竭治疗现状。
综上所述，基层医院CHF临床治疗转归受多种因素影响，并发肺部感染、入院时收缩压≤100 mm Hg、低清蛋白水平、肝功能受损、应用多巴酚丁胺均可导致CHF临床治疗转归不良，而应用β-受体阻滞剂、螺内酯和他汀类药物是CHF临床治疗转归的保护性因素。基层医院是治疗心力衰竭的主战场，基层医生面对CHF失代偿或新发心力衰竭的住院患者应第一时间评估患者状态，选择合理、有效的治疗方案，及时纠正血流动力学状态，积极治疗诱发因素，规范CHF用药，为危重患者向上级医院转诊创造条件。本研究中，住院的CHF患者大多病情比较严重，合并多脏器功能衰竭，加之药物治疗不规范，神经内分泌拮抗剂使用比例低，患者治疗转归欠佳。应加强基层医师对心力衰竭治疗指南的学习，进一步推广CHF规范化治疗。
本文无利益冲突。
参考文献 略
