左心耳封堵术的装置
心房颤动是一种高发疾病，简称房颤，是临床上最常见的快速性心律失常。和糖尿病等慢性病一样，它的主要危险是并发症的存在。房颤患者会感到心跳加快及跳动不规则，严重者会出现胸闷、憋气等症状，主要并发症是心力衰竭及血栓栓塞。临床上最常见是的脑栓塞，即脑中风（卒中），房颤患者的脑中风发生率是非房颤患者的6倍以上。一旦发生卒中，可致死和致残，对患者的危害很大。为了预防并发症，医生们面临一个选择，是使用药物抗凝还是选择左心耳封堵术。
医大二院 心脏病研究所
与每日新报健康版联合推出
心血管课堂
抗凝药存在局限性
房颤患者治疗目标，主要包括以下三个方面：第一是转复和维持窦性心律，但是许多患者常常难以维持窦性心律；第二是口服抗凝药物治疗，华法林是目前预防脑卒中的常用药物，可以显著降低房颤患者脑中风的风险，但是极易受药品、食品、水果蔬菜的影响，很难控制在稳定水平，必须定期抽血监测（至少每月监测一次）。而且一旦抗凝过度，还会有出血风险，给房颤患者和临床医生带来很多不便；也有一些患者因各种原因不能接受华法林治疗，刚刚推出的新一代口服抗凝药物虽然不需检测，但价格昂贵，每日治疗费用达40～160元不等。
抗凝治疗首先抗凝强度的控制非常重要。在临床中，有一半的病人很难稳定地维持在达标范围内。长期随访发现，不管任何年龄段，只要达到5年，最少有60%的患者不能坚持服用药物。服药抗凝药过程是漫长的，而且作用局限。就算效果是完美的，也无法全部应用。无论是直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Ⅹa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）还是华法林都存在这个问题，大约21%～28%的患者会因为药物不良反应出血，主要是消化道出血而停药。至少有20%～25%的患者无法长期口服抗凝药。
随着医生们对房颤导致卒中的机制的认识，左心耳封堵术近年的地位越来越高。
左心耳在哪里？
左心耳是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径10～40 mm的颈，位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之间，冠状动脉回旋支靠近左心耳开口基底部。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤滞；房颤患者心腔内径增大和左心耳心内膜纤维化等都是血栓形成的诱发因素。非瓣膜病房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓。
左心耳封堵器的基本结构
自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左房体部，防止血流相通。封堵器置入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮。封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放。经皮左心耳封堵治疗系指使用特制的封堵器使左心耳闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的，是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法。
左心耳封堵能预防卒中
这个技术的起源在于人们对房颤导致卒中机制的认识。“左心耳”，属于左心房的一部分，是胚胎时期原始左心房的残余，它与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁。左心耳在解剖上是一个盲端，经一个狭窄的颈部与心房腔的体部相连。心房本身的压力就较低，而左心耳又是一个盲端结构，因而左心耳内的血流比较缓慢。房颤时心房的收缩功能已完全丧失，这时左心耳内的血流就更加缓慢，甚至趋于淤滞状态。淤滞的血液很容易形成血栓。血栓一旦脱落，即可导致脑中风（卒中）。研究表明，非瓣膜病房颤患者的90%以上的血栓来自左心耳。那么，我们能否采用“堵住心脏的耳朵”的方法预防脑中风呢？答案当然是肯定的。
左心耳封堵术就是通过特定的方法将左心耳堵住，避免血栓脱落至外周血管特别是脑血管，预防脑中风，主要分为外科途径和内科途径，外科途径因创伤较大，多不被接受。经皮左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新型微创介入方法，具有创伤小、操作简单、并发症低的特点。即在左心耳的入口处植入笼状结构的封堵器，封闭左心耳心房入口，使左心耳闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的。PLAATO研究显示左心耳封堵术的成功率为97%，随访2年中，成功左心耳封堵术可明显降低房颤患者脑卒中的风险。目前干预左心耳预防卒中已经写入指南，对于高卒中风险，长期抗凝存在禁忌的房颤患者非常适用，主要适用于脑卒中风险高、有抗凝治疗禁忌、出血风险高或不愿意长期服用抗凝药的房颤患者。
相对于华法林抗凝不良事件，高危患者使用左心耳封堵净临床获益更大，老年人做这样手术很安全。
随着左心耳封堵器械的进步以及术者经验的不断积累，相信左心耳封堵术可作为预防房颤栓塞事件的重要方法，为房颤患者服务。
新报记者 邱琳荃 通讯员 杨洪雨 宋晓琳
