临床医生需要注意帮助ICU留住护士的十个方面
三门峡中心医院 梁宇鹏 翻译
ICU护士的短缺不是一个新近出现的问题，COVID-19的大流行更加剧了这种短缺。包括工作的过于繁重、伦理道德困扰和对不恰当护理问题的感知等（ICU护士短缺）的潜在原因已经被很多人所认知，前述原因导致了（ICU护士的）职业倦怠和离职意愿上升，从而形成了一个恶性循环—护士人数减少导致留下来的护士工作压力增加，这种增加又导致留下来的护士日常工作压力的增大。护理人员的短缺会对患者护理、ICU员工的工作和生活质量产生不利影响。管理层、护士的领导者和ICU医师应该努力了解和改善引起护士离开的因素。本文中，我们强调了需要ICU医生注意的（有关ICU护士离开的）10个方面，这些问题的解决可能会提高工作-生活质量，从而可能有助于重症护士的人员稳定。
关键词:职业倦怠，伦理道德的困扰，团队合作，领导力。
已经存在的，重症监护病房（ICU）人员，尤其是护士短缺的问题，因2019冠状病毒病（COVID-19）的大流行而加剧并在全球范围内蔓延。原因不言而喻，与疫情大流行期间过长的工作时间、过大的工作量、长期得不到休息，同患者高死亡率相关的重大情绪波动、因收治过多的患者而无法提供正常的高标准护理所带来的道德上的痛苦相关。个人对感染病毒和/或将其传染给家人的焦虑，包括减少与患者及患者家属的沟通和接触等与严格安全措施相关的限制和约束，导致护理人性化程度的降低，增加了医护人员感受到的身心疲惫。在一些医院，未曾接受过重症监护培训的护士或医生被调整到重症监护病房以填补人员空缺的做法给那些经过培训的重症护士一种他（她）们技能和知识不被重视，很容易被取代的感觉。此外，疫情开始时，公众对额外工作显而易见的认可和赞赏—许多国家，人们每天都走出家门，在同一时间为医疗和护理人员鼓掌—但这种最初的感激之情很快就消失不见并被抱怨、否认COVID的那些人的威胁、抗议、社交媒体上的攻击、甚至是患者尤其是患者家属们的法律索赔所替代，这些显然无助于提高（医护人员的）士气。
作为一个早已与高压和高倦怠联系在一起的职业，与疫情大流行相关的额外压力导致许多，尤其是那些在有大量COVID-19患者的急症病房工作的护士更加失望，以至于许多人离开ICU去其他部门工作，令人担忧的是，一些人甚至完全离开了这个行业。充分的人员配置被认为对确保良好的患者护理，从而确保良好的（治疗）结局至关重要。
因此，目前有一个紧急且持续存在的需求-寻找和支持有助于提高危重症护理（这项工作的）吸引力和减轻重症护士面临的（危重症护理工作）压力的策略，以确保我们的ICU中有足够训练有素的护士。提高待遇似乎是一个显而易见的解决方案。实际上，虽然重症护士担负起了更多的职责，在许多国家，重症护士的待遇与其他未经（重症专业）训练的护士处于同一水平线。虽然经济激励是必要并且可能在短期内确实有助于吸引工作人员，但如果不同时对提高工作满意度的其他方面进行改进，这些激励就不足以留住工作人员。足够的薪酬必须被看作仅仅是一整套解决方案的一个组成部分。
本文中，我们将讨论—排序与重要性无关—ICU医生应该关注到的10个方面。这些方面可能会提高工作-生活质量从而潜在的帮助留住重症监护护士（表1）。值得注意的是，尽管本文关注的重点是如何招聘和留住重症护士，因倦怠在ICU团队的所有成员中普遍存在，我们在此提出的许多有助于留住重症护士的方法也同样适用于留住团队的其他成员。
重视、尊重和价值
如果COVID-19教会了我们什么的话，那一定是重症护士令人难以置信的价值和重要性。他（她）们是拥有专门的知识和技能、训练有素、在被护理的病人身上得到磨炼的专业人员。这些品质是不可替代的。不是每个人都能胜任重症护士的角色。非重症专业的护士和其他医疗健康提供者可能可以提供许多帮助，并可以帮助重症护士执行与ICU技能无关的任务（例如，患者卫生、翻身、吸痰），但在对这些人的招聘和使用方面需要仔细考虑，以使重症护士感受到被重视和得到支持。这种帮助或许能够让重症护士真正的关注与他（她）们接受到的培训——重症思维、危机管理和护理罹患危及生命疾病的患者时的情景意识。重要的是，要重视和赞赏重症护士作为ICU团队内训练有素的成员的重要作用、感谢他（她）们、并把他（她）们看做专业人士，让他（她）们感受到自己是有价值的同事。我们重视为我们的患者（和他们的家人）提供人性化的医疗。对医护人员，特别是那些在重症监护病房工作的人员而言，对人性化（医疗）的关注已经是过去式了。这似乎是显而易见甚至没有必要的，但是这种知识往往被忽视了—被需要理解专业所掩盖—然而，这对于保持士气、减少压力和促进构建一个健康、安全和高效的工作场所是至关重要的。我们需要理解和重视包括护理人员在内的所有ICU团队成员的贡献，培养团队共同面对来解决面临的重大困难。
角色和责任
ICU团队内的每位成员都应该根据自己的资质、兴趣和经验承担一定的责任。护士拥有自己专业领域内的知识和能力，应该在护理ICU患者的过程中在自己的专业领域内起到带头作用。但是，授权的程度在国家间存在绝大差异。例如，在大多数国家，护士可以在监测和评估患者反应的同时，启动容量负荷试验、更换电解质液体或滴定血管活性药物。他们应当参与评估镇静和镇痛水平是否合适、调整喂养速度以及患者管理的其他重要方面。有关前述内容，可以参见缩写—FAST-HUG。不同国家、不同ICU间可能存在不同，在规定的范围内、充分的支持下，应该鼓励护理人员应用他（她）们自己的临床判断，并开展独立行动。有关护士可以进行哪些工作、未来应当获得哪些技能，应该在每个ICU团队中进行讨论，以提高敬业度、认可度和患者护理水平。作为一种指导和支持改变、认可和促进不断发展的重症护理角色的方式，ICU团队也应该讨论和分享他们的经验。
才智激励和职业发展
众所周知，任何一个专业，才智激励和自我实现都是工作满意度的重要组成部分。如果愿意做的话，每个护士都应该能够，并且实际上应该得到鼓励和指导，获得患者管理的一个或几个具体方面的专业知识。他（她）们可以成为包括但不限于伤口护理、最佳喂养、肾脏替代治疗、持续气道正压(CPAP)支持、新监测设备、适当镇静、家庭联络和以人为本的护理等方面所有问题的推荐联系人。如果参与临床研究的护士不方便，他（她）们也可以参与或成为某个临床研究试验的指定资源。知晓谁担任这些角色，重视相关的专业知识和投入，有助于个人发展和价值感。重症护理护理专业更高水平的自主权、领导力和知识面为（重症护士）提供了可能会减少与工作相关的压力，并可能有助于将更多护士留在我们这个专业的，职业提升的可能性。在适用上述情况的医院中，应该为护士提供在ICU内外晋升的机会和支持，无论是作为ICU的代表，还是作为重症监护职业的其他人的榜样。
教学的机会
所有层级的护士都应该有机会在自己的专业领域授课，不仅仅是给其他护士授课，还要给医生(培训生和主治医生)和其他相关的医疗专业人员授课。鼓励和支持护士参加科室/团队研讨会，参与模拟、基于案例的教学、引领有关新政策、新设备和新实践的教学，在ICU或全医院水平的期刊讨论会或甚至在(国际)全国层面的会议上展示新兴研究成果，这是吸引护士的另一种方式，同时，向整个ICU团队、医疗保健机构、甚至卫生管理部门传递一个信息，护理是ICU团队不可或缺、需要高度重视和尊重的一部分。
有活力和激励力的领导和管理人员
有活力的领导和管理人员对提供一个与护理人员更高水平的工作满意度相关的具体领导模式榜样非常重要。护士长应该能够得到定期的领导和辅导培训，鼓励他们倾听团队成员的关切，提供积极的、建设性的反馈，而非消极的批评，并了解护理人员的职业目标，同时寻求机会帮助实现这些目标。因重症医学是一个合作的专业，故而对于重症医生而言，思考他们如何帮助护士在职业生涯的各个阶段实现他（她）们的目标，打开新机会的大门，并提供指导也非常重要。这些行动将使ICU成为一个支持和鼓励的环境，并促进（重症护士的）招募和保留。
团队工作/协作实践
护士是ICU团队的基本成员，应该鼓励护士积极参与临床查房和其他有关患者管理的讨论。毕竟他们通常比其他医务人员在病人身上花费了更多的时间。事实上，团队合作对任何专业活动都是必不可少的，在我们的学科中更是如此—患者的生命安全依赖于每个团队成员可以感到安全的提出担忧和/或分享他们对治疗反应的看法。ICU必须培养一个包容、令人不感到胆怯、协作，所有团队成员的贡献和意见都受到重视的工作环境
临床（病例）讨论和意见交换
尽管定期、有计划地对临床病例进行遵照关键教育原则的正式讨论很有价值，但是对个别患者或相关主题进行即兴、非正式的讨论也很重要。应当让护士知晓自己有权力与其他工作人员发起这样的讨论，并平等地公开发言。事实上，应当让团队的所有成员都认为他（她）们可以向同事提出任何问题，他（她）们的问题和意见都是相关，值得赞赏的。在床旁与护士进行开放的对话可以促进有效的沟通，有利于患者护理。应听取护理人员对改善患者护理、患者安全和ICU功能的意见，并在可能和适当的情况下采取行动。花时间分享关心的问题可以帮助减轻患者护理的负担并确保广泛的理解，从而减少团队中由于无效或缺少沟通而发生冲突的风险。
良好的工作-生活平衡、健康、让工作环境重新人性化起来
鉴于对当前工作量的第一手了解，重症护士们可以为有关从本院或外院转入患者的分诊决策和如何维护患者安全以及护理质量决策提供重要信息。此外，当面临如实施新的政策、工作流程或设备等任务时应确保应确保重症护士尽可能多地分担责任，使一个群体，如护士、呼吸治疗师……不承担不成比例的负担。这同样适用于在ICU环境中启动的新研究项目。此外，每个人都需要时间来放松和恢复身心，享受家庭生活和休闲时间。这说起来容易，付诸行动却并非如此。然而，一些小改变也是有益的。比如，在每班之间保证有足够的休息时间、尽可能提前安排好工作时间、接受护士可以对熬夜/加班说不、尊重个人对家庭的责任和义务。虽然不鼓励护士从事兼职工作，而且在一些地方，尤其是急症护理，目前也不为护士提供兼职工作， 但兼职工作提供的灵活性可以在鼓励一些护士留存方面发挥重要作用。最后，健康不仅仅是个人的责任，还需要以切实可行的方式融入到我们的工作环境中，以减少压力和紧张。
心理支持
ICU是一个生死攸关的环境，不停的照顾高负担危重病人会造成相当大的情绪和精神压力。特别困难或令人痛苦的病例后的团队简报非常重要，但来自同事的个人支持似乎在护士中最受重视和最合适。例如，WhatsApp群在COVID-19大流行期间运行良好。有时专业帮助是必要的，并且应该在任何时候免费提供给所有人，而不是污蔑那些使用(或不使用)专业帮助的人。这种支持的费用将超过补偿对护士士气和工作流程的积极影响。恢复力训练或类似的帮助应对压力的项目也可能是有益的
人道主义护理
护理工作不仅限于监测、喂养和给药，还包括为患者及其家属提供持续的心理支持。认为病人没有得到人道的照顾或认为给予的照顾是不适当的[5,23]会导致理想破灭和沮丧。临终关怀，尤其是在ICU内，并不总是做的如我们想象或认为的那么好。重症护士临终决策的冲突与伦理道德困扰相关。如果护士觉得这与某个病人有关，他们应该能够向其他工作人员提出可能的临终决定的必要性。倾听他们对改进的想法，讨论和制定包容性的质量改进措施会有所帮助。护士助理是帮助改善工作人员、患者及其家属之间临终沟通的一种选择。
ICU护士短缺的问题并不鲜见，COVID-19大流行更加剧了这一短缺。从个人到机构再到更广泛的政府和医疗保健系统和社会的各个层面，单单承认需要变革是远远不够的。护士短缺不仅会影响患者的安全和预后，还会形成一个恶性循环——护士数量减少导致工作量增加，因此留下来的人员的压力更大，导致压力增加和倦怠，进而导致更多的护士离开该专业，从而进一步增加工作量。因此，足够的护士配备不仅对医院管理者和护士的领导来说是最重要的，对包括医生在内的所有ICU团队成员来说也是最重要的。拥有足够数量，高工作满意度的护理人员将提高为患者提供的护理质量和ICU所有人的工作、生活质量。理解和重视包括护理人员在内的所有ICU团队成员的贡献，培养团队的方法来解决面临的重大困难。认识到医务人员可以为支持护理同事作出贡献的方式，可以确保在护理团队已经捉襟危肘的情况下，以团队的方式应对大流行带来的挑战。
本文讨论的内容可能并不适用于或与所有医院或单位相关，但可以作为进一步讨论的总体框架，以帮助理解重症护士离开这一职业的原因，以及可以在地方层面积极建立和支持哪些策略来鼓励他们留下。
