外科之路:肠粘连松解术一
对于因手术引起的粘连性肠梗阻,应该尽量使用原切口,切口一端长于原切口,便可顺利进入腹腔,但是要特别注意,原切口以外的腹膜下不一定没有粘连,也要小心。进腹后以此为开始,将切口下腹膜全部切开,因此应该探查手指可及部位的粘连,确定开腹策略。
如果粘连较松,可用手指推开。如粘连较紧密,向一侧绕开粘连区,扩大切口后,直视下分离切口下粘连。如果粘连范围过大,应向已进腹一端扩大切口,分离粘连。如果腹腔内广泛粘连,无法进入腹腔,可用电刀低功率切开腹直肌后鞘,直视下分离腹膜后进腹。开腹后进一步探查粘连情况,纤维索带压迫应先钳夹切除,解除肠管压迫后将索带完整切除。注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部,不可误伤,应在靠近腹膜或系膜端的位置切断。如果是广泛的膜状粘连,应先沿扩张肠管寻找梗阻部位,解除梗阻后,分离形成锐角或致肠管扭曲的粘连,用最小的分离解决梗阻,不要试图将所有粘连松解 ,那样有可能形成新的粘连和新的梗阻。
肠粘连松解术二
对于腹腔内广泛紧密粘连的病例,多为腹腔内感染所致。
近期感染的病例,粘连并不牢固,系膜间隙内多有积脓或积液,可以此作为系膜间隙的标志。如果发现较大脓腔,邻近肠管可能有破口或穿孔,需多加注意。
远期原因造成的粘连,机械梗阻多不完全,肠管位置相对固定,突然加重致完全梗阻的可能较小,多为肠内容物阻塞。最好放弃进一步手术,关腹。术后给予全静脉营养,腹部热疗等,多可治愈。如果必须手术解决,可按以下顺序进行,希望可以降低手术风险。
一、先沿着腹膜向四周分离,游离显露结肠,并以此为界,尽量避免结肠损伤。(在这种情况下,肠造瘘很难实现,应全力避免出现必须造瘘的情况)。
二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离,应该先找出空肠起始部或/和回肠末端,就像解开一团乱麻线,需要先把线头找到,如果先拉松的地方,局部好像有进展,但是对全局并无好处。
三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离。不要以肠管为中心分离。以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向,容易在任意一个肠管交汇处中断,最关键的是粘连部分的强度多大于肠管浆肌层与粘膜之间的联系,单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙中,造成大面积肠管浆肌层剥脱,造成想切不能切,想留无法留的局面。沿系膜分离路程较近,容易分清局段肠管位置走向,容易提前规划需要切除或保留肠管的范围,可以避免不必要的肠管间粘连分离。面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离,同时更容易有计划、有重点地保护系膜血管。
四、盆腔分离盆腔是粘连最严重,肠管位置走向最复杂的部位。应该沿肠管团与盆腔腹膜间隙将肠管团整块游离,不可贸然进入血管团内部。
五、将系膜理清,粘连肠管团周边游离后,整个肠管团都置于视野范围之内,直视下分离。注意先两头、后中间。先外后内,先系膜后肠管分离。
问:乙状结肠双腔袢式造瘻为何术后2-3 天开放?
答:乙状结肠双腔袢式造瘻与单腔造瘘不同。
一、不需开放缝合外突塑形。
二、瘘口外肠管间及系膜间无法严密缝合关闭,如果有粪便污染,可以进入间隙 。
三、瘘口形态不规整,体积较大,无法有效利用肛袋。
四、回缩拉力较大,往往需要穿棒支撑,可以加重二、三。
无论哪一种造瘘,术后2天内肠功能大都不能恢复,术中直接开放无实际意义。同时直接开放增加了切口污染的机会。
因此,术中直接开放没有必要性,而 2~3 天后间隙闭合,支撑管撤除,肠功能恢复,正好开放。