泽泻什么人不能吃,十三种人不宜吃泽泻

来 源：张淑敏，仇慧鑫，舒乐新，李遇伯．泽泻毒性的古今认识和减毒策略的研究进展 [J]. 中草药, 2024, 55(4): 1407-1414.

泽泻是泽泻科植物东方泽泻Alisma orientale (Sam.) Juzep.或泽泻A. plantago aquatica Linn.的干燥块茎，为多年生水生或沼生草本，主产于福建、四川和江西，其中建泽泻为道地药材，品质最优[1]。泽泻味甘、淡，性寒，归肾、膀胱经，有利水渗湿、泄热、化浊降脂的功效，可用于治疗高脂血症、糖尿病、细菌感染、水肿、少尿、腹泻、头晕和某些炎症性疾病[2-3]。泽泻药理作用诸多，具有利尿、抗草酸钙结石、抗肾炎和保肝等作用，并且在治疗乳腺癌、结肠癌、胃癌疾病方面有很大潜力[4-7]。

泽泻又名水泽、一枝花、天鹅蛋、车苦菜等，自古便可作药食两用，食用历史久远且药食种类多样、功效独特，是绝佳的食疗保健品[8]。作为一种药用植物，泽泻被广泛用于制剂和处方中，《中国药典》2020年版中共收载含有泽泻的成方制剂95种，全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《方剂学》中共有451首方剂，其中配伍泽泻的方剂有27首，约占总方数量的6%。近年来，随着临床的广泛应用，有关泽泻的研究逐渐增多，泽泻的毒性也日益受到关注。本文通过查阅泽泻毒性相关研究，总结归纳了泽泻的毒性历史沿革、现代毒性研究、毒性影响因素及减毒策略，便于临床更加科学合理用药。

泽泻作为我国的传统中药，始载于《神农本草经》，被列为上品。历代医家与药家对于泽泻的毒性认识有不同的见解。有些古籍记载泽泻无毒，如《开宝本草》载：“味甘、咸，寒，无毒”[9]。《药性解》载：“泽泻，味甘咸，性寒，无毒”[10]。《本草经解》载：“气寒，味甘，无毒”[11]。而有些本草典籍则记载了泽泻的不良反应和毒副作用。如魏晋时期《名医别录》云：“泽泻叶及实，强阴气，久服令人无子”[12]。说明泽泻久服会产生不良反应。在明代《本草蒙筌》中也提到：“泽泻多服，可致目昏”[13]。揭示了过量服用泽泻可产生不良反应。

明清时期医药典籍开始指出泽泻的服用禁忌，如明代《药鉴》有：“淋渴水肿，因肾虚所致者，皆不可用”[14]。明代《本草经疏》中也提到：“病人无湿无饮而阴虚，及肾气乏绝，阳衰精自流出，肾气不固精滑，目痛，虚寒作泄等侯，法咸忌之”[15]。清代《本草分经》中写到“泽泻，能损目”[16]。清代《本草新编》中记载：“惟肾气乏绝，阳衰流精，肾气不固，精滑目痛，不可单服泽泻，以虚其虚，若入于群补肾药中，又正无害也”[17]。表示有此症状者不可单服泽泻，应与其他药物配伍使用。现代药学典籍中明确了泽泻的毒性，如《常用中药与不良反应》中记录：长期服用会导致水电解质紊乱，并且对肝肾造成损害[18]。《南方有毒植物及其中毒的处理》中记录：本品全株有毒，且地下根头较毒，食用后中毒症状为“腹痛、腹泻等消化道症状”[19]。

据上述古代医药典籍记载泽泻产生的不良反应及毒性主要有令人无子、损目，主要表现为多服久服后产生的不孕及眼睛视物模糊的病证。泽泻的禁忌人群主要为肾虚滑精、无湿热者。现代药学典籍中表明泽泻会对肝肾或胃肠道产生不良反应，表现为水电解质紊乱或呕吐、腹泻等不良反应。综上，历代著作对泽泻毒性的认识有所不同，大多不良反应和毒性是由于服药剂量过大和用药时间过长产生的，说明泽泻用药不当会增加临床应用风险。因此，在服用泽泻时应掌握好服用时间和剂量，谨遵用药禁忌，合理用药。

泽泻含有多种化学成分，主要成分为三萜类，三萜类成分主要包括23-乙酰泽泻醇B、23-乙酰泽泻醇C、24-乙酰泽泻醇A、泽泻醇A和泽泻醇B等[20]。其次是倍半萜类和二萜类，此外，泽泻药材中还含有胆碱、氨基酸、硬脂酸、黄酮、维生素、大量淀粉及一些金属元素等成分[21]。其中，23-乙酰泽泻醇B为泽泻中含量最高的成分，且24-乙酰泽泻醇A是23-乙酰泽泻醇B在24,25-环氧键开环后生成的[22]。

有关泽泻毒性成分的研究最早是由张伯礼院士等[23]通过荧光素二乙酸盐（fluorescein diacetate，FDA）荧光标记和噻唑蓝（methyl thiazolyl tetrazolium，MTT）比色法2种方法筛查肾毒性组分，发现泽泻醇C、16,23-环氧泽泻醇B和泽泻醇O可能是泽泻引起肾毒性的成分。汪春飞等[24]通过研究泽泻萜类组分对人肾小管上皮HK-2细胞的毒性，发现不同剂量给药组中细胞的簇集蛋白（clusterin，CLU）、肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，Kim-1）、三叶因子3蛋白和mRNA水平明显升高，表明萜类是泽泻的主要毒性物质基础。

张宏达等[25]通过体外细胞实验，发现24-乙酰泽泻醇A对大鼠肾小球系膜细胞增殖作用影响最大，表明24-乙酰泽泻醇A是泽泻肾毒性的主要成分，且其毒性作用与含量成正相关。俞悦[26]基于大鼠尿液、血清代谢组学方法，对泽泻水煎液致肾毒性的部位进行筛选并鉴定，确定了致肾毒性作用的化学物质基础，均为原萜烷型四环三萜类化合物，分别为泽泻醇A、23-乙酰泽泻醇A、24-乙酰泽泻醇A、13,17-环氧泽泻醇A、16-氧代泽泻醇A、泽泻醇C、23-乙酰泽泻醇C、泽泻醇L、泽泻醇M和泽泻酮C23乙酸酯。

泽泻含有刺激性物质，内服可引起胃肠炎，贴于皮肤引起发泡，中毒表现为恶心、呕吐、腹痈、腹泻、血尿、严重时引起呼吸麻痹[27-28]。目前研究表明，泽泻的主要毒性是肾毒性[29]。泽泻的肝毒性在临床上有报道，但仍存在争议。

泽泻属于利水渗湿类中药，性寒能泻肾火，久服可造成肾虚体弱[18]。泽泻肾毒性的临床表现为水-电解质失衡及血尿，甚至发生肾小管酸中毒，病理表现为肾间质炎症、细胞浸润和肾小管损伤[30]。目前有关泽泻的肾毒性研究主要集中在实验研究。

姜淋洁[31]通过泽泻不同提取物对小鼠肾毒性的研究，观察肾脏显微结构发现分散的淋巴细胞浸润和肾小管上皮细胞死亡，表明泽泻提取物对小鼠会产生肾毒性。祝建辉等[32]研究泽泻水煎剂对大鼠的毒性作用，发现给予不同剂量和疗程的泽泻水煎液会使肾切除1/2的大鼠残肾间质炎症细胞浸润和小管损害。表明泽泻肾损伤的机制可能是通过抑制肾脏Na ，K -ATP酶，干扰水钠的重吸收和上皮细胞的能量代谢，使细胞内外环境失衡，从而引起上皮细胞损伤[33]。

汪春飞等[34]研究表明泽泻醇提物长期大剂量服用会使雌性大鼠产生肾毒性，连续给药6个月大鼠肾脏间质炎性细胞浸润，肾小管上皮细胞水肿且形态发生变化，大鼠肾脏调节蛋白表达和Kim-1、CLU、脂质运载蛋白2（lipocalin 2，LCN2），骨桥蛋白、金属蛋白酶组织抑制因子-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）蛋白及mRNA水平均显著升高，而铜蓝蛋白和mRNA水平则降低。表明肾毒性机制可能与调节Kim-1、ceruloplasmin、CLU、LCN2、osteopontin和TIMP-1等蛋白的表达有关。

汪春飞等[35]研究还发现23-乙酰泽泻醇B和24-乙酰泽泻醇A可显著提高微管相关蛋白1轻链3II（microtubule-associated protein1 light chain 3II，LC3II）/LC3I的值、自噬效应蛋白-1（Beclin-1）表达及LC3和Beclin-1的mRNA水平，诱导HK-2细胞自噬，抑制磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信号通路。因此，推测这种损伤可能是通过抑制PI3K/Akt/mTOR信号通路激发HK-2细胞的自噬。另外，有学者研究发现，在萜类化合物不同结构优化对HK-2细胞中水通道蛋白-2和Kim-1表达的影响结果可以得出，肾毒性表现为Kim-1蛋白表达显著增强[36]。

有文献报道长期大剂量ig大鼠泽泻水煎液60 d，实验组大鼠尿γ-谷氨转移酶活性和γ-谷氨酰转肽酶活性升高且血尿素氮有升高的趋势[37]。乐智勇等[38]通过泽泻水提物对肾脏的慢性毒性研究，发现给药10周后的小鼠与正常组相比，血清尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶的水平均有显著升高。俞悦[26]研究中也发现大剂量ig 180 d，实验组大鼠肌酐/体重值和尿素氮值均显著升高，肾组织出现明显病理改变。由此推断肾脏可能是泽泻毒性作用的靶器官[39]。

除此之外，俞悦等[40]研究泽泻根对大鼠的肾毒性，发现马尿酸、苯乙尿酸、肌酐以及胆酸等生物标志物的水平发生变化，结果表明肾损伤的机制可能与磷脂质代谢、氨基酸代谢、鞘氨醇代谢和肠道菌群代谢等一系列代谢途径紊乱、肝肠功能异常和氧化应激反应等有关。邓红等[41]在中药毒性机制与肠道菌群间关系的研究中也提到泽泻导致的肾毒性可能与肠道菌群紊乱有关。肠道菌群可能是有毒中药的一个潜在“靶点”，有毒中药能够通过改变肠道菌群的结构、组成、功能和代谢产物来发挥毒性作用[42]。目前，泽泻肾毒性与肠道菌群的关系还有待进一步研究。

泽泻肾毒性的有关报道，揭示了长期大剂量服用泽泻会产生肾毒性，为后续的临床用药提供了指导。因此，在临床应用上应注意控制疗程和剂量。泽泻致肾损伤的毒性机制可能与肾脏Na -K -ATP酶、调节蛋白表达以及肠道菌群代谢等途径有关。

有学者认为泽泻会产生肝毒性，大剂量服用会出现恶心、呕吐、腹痛，大便次数增多，肝功能异常[18, 43-44]。临床报道有一例59岁患者在服用含泽泻的复方制剂后出现肝脏生化紊乱的情况，对肝脏造成严重损害，推测可能是泽泻的肝毒性所致[45]。

然而，肝毒性的动物实验研究表明泽泻会使肝脏出现肿胀或变性等现象，但还不足以造成肝毒性[29]。Huang等[46]研究泽泻三萜类提取物的亚急性毒性，雌性和雄性SD大鼠分别ig 0、360、720、1.440 g/kg泽泻三萜类提取物90 d后，发现中等剂量雌性的相对肝脏质量增加，雄性或其他剂量的肝脏质量无增加，但不具备肝损伤或肝毒性伴有的血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）活性升高现象，因此口服1.440 g/kg剂量下的泽泻三萜类提取物不会产生不良反应和毒性。

有学者在大鼠亚急性毒性试验[42]研究中发现大鼠摄入泽泻浸膏粉1、2 g/kg 3个月后健康状况良好，体质量增长、血清谷丙转氨酶活性及血红蛋白含量与对照组相比差异均无显著性，但病理检查发现肝脏有不同程度的混浊肿胀及玻璃样变性，表明泽泻会使肝脏出现一定程度的变性[47]。陈小青等[48]通过研究泽泻提取物毒性究发现泽泻所致死亡的动物肝脏有明显充血和淤血症状，推测可能对肝脏有一定的毒性，但泽泻提取物的半数致死量水平属于无毒级。Lee等[49]研究泽泻水提取物对大鼠口服毒性，发现大鼠90 d重复口服泽泻根水提物对大鼠没有明显毒性作用，且观察到的不良反应水平为2.0g/(kg·d)，表明泽泻不会对肝脏及其他器官产生毒性作用。

目前，对于泽泻是否会有肝毒性仍存在争议。临床上报道可能会产生肝毒性，但实验研究表明泽泻在一定剂量内对肝脏没有明显毒性作用，这可能和实验时间与实验剂量有关。综上，泽泻是否会对肝脏产生毒性仍需要大量的实验研究来验证。同时，泽泻可能会造成肝损伤的机制尚不明确，还有待进一步研究。

泽泻在我国多个地区均有分布，不同地区的泽泻成分含量存在差异，其中毒性物质基础24-乙酰泽泻醇A、泽泻醇C等成分差异明显，说明不同地区药材含有的化学成分组成会不同，这些组成结构的不同导致的肾毒性也存在差别[30]。赵晓梅[50]采用超高效液相色谱法测定不同产地泽泻成分，发现其存在显著差异，如广泽泻与建泽泻、川泽泻相比几乎不含泽泻醇B、23-乙酰泽泻醇B、泽泻醇C、23-乙酰泽泻醇C；但在泽泻醇A和24-乙酰泽泻醇A的含量上则比建泽泻、川泽泻高。川泽泻中的泽泻醇B、泽泻醇C、23-乙酰泽泻醇C、泽泻烯醇和环氧泽泻烯含量都显著高于建泽泻，其中，泽泻醇B和泽泻醇C平均含量约为“建泽泻”的6倍以上。

邰艳妮等[51]通过一测多评法对不同产地泽泻药材中7个萜类成分的含量进行了测定，发现泽泻萜类成分有明显的地域性差异。汪春飞[52]基于组分结构理论，研究泽泻萜类组分“效-毒-谱”关系，通过改变萜类组分中3个主要成分的量比关系降低毒性，最终确定出24-乙酰泽泻醇A、泽泻醇B和23-乙酰泽泻醇B最优结构比为5.38∶14.34∶11.31，与道地泽泻组成结构特征最接近。表明不同产地泽泻含萜类组成结构的差异会造成毒性的不同。

泽泻的毒性与化学组分量比关系存在一定的关联[52]。栽培、生长以及采收时期均能影响泽泻有效成分的含量变化，当24-乙酰泽泻醇A、泽泻醇B和23-乙酰泽泻醇B 3种成分某一含量发生变化时会引起泽泻萜类组分量比关系的变化，从而可能影响毒性的变化。因此，推测不同栽培、采收及生长时期可能与泽泻毒性大小相关。

不同栽培时期泽泻的主要成分含量不同。石峰等[53]研究移栽期、排水期、采收期组合对泽泻块茎产量的影响，发现当泽泻块茎产量在6 750 kg/hm2及以上时，移栽期、排水期、采收期的组合最佳，其中23-乙酰泽泻醇B和24-乙酰泽泻醇A的含量会随着移栽期和排水期的推迟而先增加后降低，并且会随着采收期推迟不断增加。刘红昌等[54]以23-乙酰泽泻醇B和24-乙酰泽泻醇A为指标成分研究不同育苗期、移栽期和采收期川泽泻质量变化，发现9月10日为泽泻的最佳移栽期，移栽时间过晚会使泽泻生育期缩短，严重影响其质量。

不同生长时期泽泻的主要成分含量不同。Tai等[55]研究表明在泽泻的生长初期，泽泻醇B、泽泻素B23醋酸盐、11脱氧山梨醇B和11脱氧山梨醇B23醋酸酯代谢物的含量较低。随后，在90%萎蔫状态下含量上升至最高，在萎蔫、芽再生阶段时含量又下降。对于泽泻醇A和24-乙酰泽泻醇A，50%枯萎期含量最高，之后含量下降。对于泽泻醇C和23-乙酰泽泻醇C，变化趋势几乎与泽泻醇B相反，即90%枯萎状态的含量达到最低水平。结果表明，90%枯萎期的采样时间的总化合物含量最高。

不同采收时期同样会影响泽泻的主要成分含量。刘红昌等[56]以23-乙酰泽泻醇Ｂ和24-乙酰泽泻醇A为指标，研究发现采收时间以12月下旬为主，采收期过早或者过晚都会对泽泻的质量产生影响。刘德文等[57]通过比较不同地区泽泻采收情况也发现泽泻的最佳采收时期为12月下旬，此时泽泻中的各成分含量达到最大值。

不同的实验对象可能也会对实验结果产生不同的影响。有研究发现泽泻水煎剂对正常大鼠无明显毒性作用，但对肾切除1/2的大鼠有明显的肾毒性作用。这可能是由于肾切除大鼠代谢能力降低导致代谢物蓄积超过正常承受范围从而产生的肾毒性[32]。除不同动物模型外，不同性别可能会出现不同实验现象。在泽泻提取物急性毒性实验中发现有部分动物死亡且以雌性动物死亡为主，提示泽泻提取物可能存在一定的毒性，并且可能对雌性动物更为敏感[48]。

此外，有学者发现泽泻水提物[0.720和1.440 g/(kg·d)]会使雌性大鼠ALT、AST和总胆红素水平显著降低，然而，对于给予相同剂量处理的雄性大鼠血清ALT、AST、碱性磷酸酯酶（alkaline phosphatase，ALP）或总胆红素却没有显著变化[46]。这些指标的变化虽不能判定泽泻水提物会致肝毒性，但仍体现出性别差异可能会影响药物代谢。因此，在实验研究中，一般选择不同性别的动物各半作为实验对象，避免因性别差异而造成实验误差。

历代典籍记载，泽泻主要的炮制方法有盐炙、炒制和酒炙等[58]。常用的炮制方法为盐炙，炮制后其毒性降低[59]。对于泽泻炮制引起的成分变化，目前研究较多。泽泻盐炙后化学成分变化最明显，23-乙酰泽泻醇B会转化生成泽泻醇A类化合物，使24-乙酰泽泻醇A含量增加，且24-乙酰泽泻醇A的含量在一定条件下与加热温度和时间呈正相关，但随着加热时间延长，40 min后，浓度会迅速下降[60-63]。除盐炙法外，麸炒、酒炙也可以使24-乙酰泽泻醇A的含量增加[64]。

不同的炮制方法都会一定程度上影响化学成分的变化，其中毒性物质基础24-乙酰泽泻醇A的含量在盐炙温度过高时会降低，说明了炮制对泽泻毒性可能会产生影响。除传统炮制工艺外，许枬等[65]发明了一种新型炮制工艺，9度食醋∶陈皮煎汁为10 kg∶（1～1.5）L∶1 L的量混合，将混合物进行闷润2 h后，加入含有与泽泻生品饮片质量比为5∶1～3∶1麦麸的炒药锅中，在150～160 ℃的温度下，炒制10～15 min，取出，筛去麦麸，即得炮制品。这种方法可以显著降低24-乙酰泽泻醇A的含量，明确了炮制可以减毒。

利用代谢组学的方法来研究泽泻炮制后代谢物的变化，发现大鼠肾脏损害程度制品较生品轻，且尿液中的马尿酸、A-酮戊二酸、柠檬酸、异柠檬酸和乌头酸等代谢物有不同程度的下降；肌酸酐、丙酮、乙酸、肌酸、烟酸和5-羟基吲哚-3-乙酸等代谢物在尿液中的含量显著升高[66]。表明了炮制可以使泽泻毒性降低。

配伍是影响毒性产生的重要因素，也是降低药物毒性的重要方法之一。研究表明，泽泻配伍其他药物后化学成分有显著变化。李小艳等[67]研究发现泽泻-吴茱萸共同煎煮相比单煎23-乙酰泽泻醇B发生明显变化。其他学者也有同样发现，袁晓旭等[68]研究熟地黄-泽泻-郁金合煎液成分变化，发现泽泻配伍郁金和熟地黄的23-乙酰泽泻醇B煎出量大于单味泽泻。23-乙酰泽泻醇A是由23-乙酰泽泻醇B衍生而来[69]。因此，23-乙酰泽泻醇A的含量可能会随23-乙酰泽泻醇B的含量变化而变化，从而可以推测配伍可能在一定程度上影响毒性的大小。此外，泽泻配伍其他药物后肾毒性发生率会降低。利用大数据技术统计临床真实用药情况可知，泽泻的肾毒性发生率分别为1.51%，而泽泻在与细辛、补骨脂和威灵仙配伍的情况下，肾毒性发生率为1.32%，且肾毒性发生率与患者年龄呈正相关[70-71]。

《中国药典》2020年版规定泽泻用量为6～10 g，杨泽等[72]总结了泽泻服用剂量：汤剂中临床用量为4～90 g，常用剂量为15～30 g，散剂中临床用量为2.8～6.2 g，丸剂用量为1.8～10.4 g，常用剂量为6.2～10.4 g。现代毒性实验研究发现，高剂量组易产生毒性，表明减毒的方法之一是严格控制药物服用剂量。

泽泻具有利尿作用，其利尿作用与剂量密切相关。Feng等[73]研究泽泻乙醇和水提取物对大鼠的利尿作用，证明泽泻乙醇提取物对肾功能具有双重作用，低剂量促进利尿活性，高剂量抑制利尿活性，说明泽泻的不同剂量会产生不同的作用。另外，Chen等[74]研究泽泻不同部位对大鼠的利尿作用，结果也表明泽泻对大鼠利尿作用具有双重作用。因此，服药剂量应在临床应用中给予更多关注。张建英等[75]研究表明过量服用泽泻会使肾功能评价指标（血清肌酐、尿素氮）升高，造成肾损伤。并且泽泻中含许多钾盐，大量摄入会影响钾及酸的排泄而使肾功能严重损害，因此，在服用泽泻时，首先要严格控制剂量，其次还应注意慢性肾功能不全者慎用。

《儒门事亲》中载“凡药有毒也，非止大毒小毒谓之毒，甘草、苦参不可不谓之毒，久服必有偏胜”[76]。说明药物服用时间长易产生毒性，应控制用药周期。并且在动物实验中也多表现为长时间服用泽泻才会产生肾毒性。因此，控制用药周期是非常重要的减毒策略。

泽泻在我国已有上千年的历史，药用价值高，药材资源丰富。在临床应用中，泽泻的毒性逐渐成为人们关注的热点。泽泻的古籍中便有泽泻不良反应的记载，如“造成不孕、损目”，但这些不良反应在现代毒理学中并未得到具体的证实。其中泽泻“致目昏”被多次提到，虽然现代毒理学中并未发现有关泽泻对眼睛产生不良反应的研究，但在中医理论中认为“肝开窍于目”，肝脏与眼睛密切相关，肝的病变可能会通过眼睛表现出来。

现代研究中有学者认为泽泻会对肝脏产生损害，由此推测，泽泻致目昏的原因可能同肝毒性相关。对此，未来可进行深入研究。现代毒理学研究表明泽泻的肾毒性是泽泻主要的毒性反应。毒性成分可能主要包括24-乙酰泽泻醇A、泽泻醇C、16，23-环氧泽泻醇B和泽泻醇O。目前，对于泽泻毒性研究主要集中在实验研究，临床研究较少，因此，泽泻的毒性物质基础，毒性反应和毒性机制还需要更多的研究来阐明。

从泽泻毒性的古今认识中可以发现其毒性产生的原因与多服、久服等因素密切相关。对于泽泻产生毒性的其他因素也有待进一步考证，如泽泻的产地、栽培和采收等因素与毒性的量-毒关系需要更加深入、全面、系统的研究。泽泻应用于泽泻汤、六味地黄丸和五苓散等制剂中，未见产生毒性作用，表明配伍减毒是非常有效的减毒策略，因此，有必要在中医药理论指导下深入挖掘泽泻配伍减毒方面的机制，为更加科学合理用药奠定基础。此外，还可以开发新剂型或从炮制减毒的角度出发研究量效关系，以便于降低泽泻的毒性，提高用药安全。