寒凉清热的药物配伍,主要用于伤寒的阳明经证、温病的气分热盛以及暑热等证。这些热证,从病因来讲,各有不同,即发热的来源不同,但从发热的本身来讲,有它的共同性,即表证阶段已经过去,转入气分,体温较高;由于高热,往往带来另一种变化,热盛耗气伤津。
因此,在“治热以寒药”的同时,要考虑到顾护气阴,即在用寒凉药时,要适当配伍甘润生津药。同时,寒凉药味多取石类药,如石膏、寒水石、滑石之类,而且用量亦较重,疗效是可靠的,但石药有副作用,质重寒凝,每每与脾胃有碍,用时要注意配伍一些“甘药缓中”,就可以充分用其利而去其弊。这就是寒凉清热药配伍的特殊意义。
具体运用,例如石膏与甘草配伍,方如玉泉散,治阳明内热,烦渴头痛、温疫发斑发黄、热痰咳喘等症。又如石膏、知母与甘草、粳米配伍,方如白虎汤,治疗大热、大渴、大汗、脉大等证。又如石膏、竹叶与麦冬、人参配伍,方如竹叶石膏汤,治阳明发热,汗多而渴,虚羸少气,气逆欲呕等症。又如石膏、寒水石与甘草配伍,方如玉露散,治小儿伤热,吐泻黄瘦等症。又如滑石与甘草配伍,成为六一散,治中暑身热烦渴,小便不利等等,这些都是临床上所常用的。因为石膏、寒水石、滑石等都是寒凉药,石膏又气辛,所以这种药物配伍,有时又称为“辛凉清热”或“辛寒清气”,实际作用是相同的,没有多大区别。
玉泉散、玉露散、六一散等石药与甘草合用,是寒凉清热药配伍的一般方法。白虎汤、竹叶石膏汤是热盛而伤津亦较甚,所以配伍顾护气阴的药味亦较多;而白虎汤证与竹叶石膏汤证两者之间,气阴受伤的程度有轻有重,所以配用之药,亦有差异,但清热的重点还是共同的。能够知异知同,则寒凉清热药物的配伍,就能用得更为灵活。
二、 苦寒清热(苦寒泄热、苦寒泻火、清热解毒)苦寒清热的药物配伍,用于清热剂,治疗里热证,其特点是治热而挟湿之证,所谓“寒以清热,苦以燥湿”,这与“寒凉清热”是有所不同的。里热之证,一般以中焦病为主。但从苦寒清热药的功能来看,尤其是经过适当的配伍以后,适应的范围是很广的,即能突出解决某一种热证而又不局限于此,因此,苦寒清热的配伍运用,可从上中下三焦以及脏腑的里热证来分别讨论。
例如栀子之苦寒与豆豉之凉散为伍,能宣泄胸脘郁热,治疗身热,心中懊,烦躁不眠,胸脘痞闷,饥而又不欲食等症。如再加枳实之苦泄导滞,能治疗郁热而挟痰浊食滞,心烦腹满等症。栀子与枳实、厚朴之苦泄辛散为伍,清热散结破滞,能治热与气结,实滞较重,心烦腹满,卧起不安等症。这些用药方法,见于栀子豉汤、枳实栀子豉汤和栀子厚朴汤。而上述各种证候,有见于胸中、脘中,以至于腹部,病情各有差异,但重点仍在于胃中郁热,所以药用苦寒泄热,仍是一致的。又如黄芩与栀子为伍,黄芩与知母为伍,都能清泄肺热;桑皮与地骨皮为伍,黄芩与贝母为伍,知母与贝母为伍,都能清润肺燥而化痰热。这些配伍,常用以治疗肺热咳喘,痰多黄稠,小便不利等症。又如大黄与黄连为伍(麻沸汤渍饮),大黄与黄连、黄芩为伍(三味同煎),清泻胸脘郁热,治疗胸脘痞烦,口干舌干,热升迫血,吐血衄血等症,方如诸泻心汤。又如黄连、黄芩、黄柏与栀子配伍,是苦寒清热的重剂,能泻火解毒,导三焦之火从小便而出,治疗一切火热、火毒之证。如头痛目赤,烦躁狂乱,口燥咽干、火热干呕,谵语不眠,热盛迫血,吐血衄血,发斑发黄,以及外科疮疡疔毒等。这是大苦大寒,直折火热之邪充斥于三焦者,方如黄连解毒汤。又如黄连、木通与竹叶配合,清泻心火,治疗心经热盛,面赤口渴饮冷,心胸烦热不眠,以及口舌生疮,小便赤涩刺痛等症;龙胆草、黄芩与栀子配伍,泻肝胆实火,治疗肝经热盛,头痛目赤,胁痛口苦,耳聋肿痛,以及小便淋浊,阴肿阴痒,阴囊湿烂等症;石膏、栀子与藿香、防风配伍,清泻脾胃湿热,治疗脾胃伏热,口燥唇干,口疮口臭,烦热饥,以及肌肉蒸热等症;黄柏与知母配伍,坚阴清热,治疗下焦阴火,潮热骨蒸,遗精腰酸,足膝疼热,以及小便淋涩等症。
苦寒清热的适应证范围很广,能治疗伤寒、温病以及杂病的各种热证。但在外感病中,应该是表证已经得汗而热尚不退,里证热炽但尚未结实的情况下运用最为适当。同时,这些药物配伍,都是在清法的治疗原则下使用的。具体名称的“泄热”、“泻火”、“解毒”,是说明苦寒药运用时的多寡轻重程度,而适应证的病情轻重,亦有所差别。
热证固多在气分,若病情发展,亦可传营入血。应用苦寒清热药时,就得扩大配伍范围。例如“入营犹可透热转气,入血就须凉血散血。”同样可用苦寒药,但与病情相应的配伍药物,如清营、凉血,就有所不同了。
尚须注意的,苦寒药可以清热,少量应用还有健胃作用,但亦有一定的副作用,就是“苦寒败胃”。栀子豉汤的加用甘草,导赤散之用生地、甘草,龙胆泻肝汤之用当归、生地等,均在一定程度上能调和苦寒之弊。另外,苦寒清热药与病相应,但药入口即吐,拒不能纳者,所谓“寒热格拒”,又当于清热药中少佐辛温升降药物,如生姜汁或吴萸,或凉药热服等,反佐法亦不可不知。