来源：全景看重症
01
谵妄概述
谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，表现为意识障碍和认知功能改变，其以精神症状为主要表现。谵妄患者意识水平高低不等，意识内容杂乱无章，是全身疾病和脑功能共同作用的结果。
谵妄往往是可逆的，可以在几小时或几天内出现，各种因素都和谵妄相关，比如：药物、环境、疾病状态等。昏迷的病人在意识转清之前有时候会经历一段谵妄历程。
谵妄分为兴奋型、抑制型和混合型。兴奋型谵妄以躁动、烦躁不安、试图拔除各种管路为特征；抑制型谵妄以感情淡漠、言语减少、嗜睡为特征；混合型则是患者具备两者的典型特征。不同亚型的谵妄在重症患者中所占比例差别很大。
谵妄的特点是：快速出现、注意力障碍、意识混乱，可呈现出一过性，这种病症具有波动性（突然发病）。谵妄需要和老年痴呆相鉴别，老年痴呆的特点是:逐渐出现、智力障碍、记忆力障碍、个人性格改变，病变没有波动性。
02
CAM-ICU评分系统
2.1谵妄评估第一步，评估觉醒程度
意识状态包含两个方面的内容：觉醒程度和意识内容。想要评估谵妄，首先就需要评估患者的觉醒程度。可以使用RASS评分（The Richmond Agitation-Sedation Scale）来评估觉醒程度。当患者RASS评分不是-4分/-5分的时候，考虑患者觉醒状态适宜评估谵妄，可以继续进行谵妄评估。RASS具体评分情况见下表。
表格：RASS评分
2.2谵妄评估第二步，评估CAM-ICU评分
使用CAM-ICU（Confusion Assessment Method for the ICU）可以甄别谵妄，它包含四个特征（特征1、特征2、特征3、特征4）。当患者特征1、特征2和特征3或特征4阳性的时候，可以诊断谵妄。具体流程见图。
图示：谵妄的CAM-ICU评分流程
2.2.1 特征1：acute change or fluctuation course of mental status(意识状态急剧改变或波动)
首先需要向患者亲朋好友了解其基础意识状态情况，然后再去比较患者近期意识状态有无改变：患者意识状态和既往是否一致？过去24小时是否有改变？可以通过RASS评分、GCS评分来评估患者意识状态是否出现改变。如果患者既往没有疾病史，一般认为患者基础状态是正常的。需要注意的是，即便是患者的意识状态是镇静镇痛药物引起的，也要算作阳性。
2.2.2 特征2：inattention（注意力障碍）
和患者沟通，同他说一系列字母，当说到A的时候，让患者做出指示动作比如举手、抓手等。字母是：SAVEAHAART或CASABLANCA或ABADBADAAY。当患者在没有说A的时候举手或说A的时候没有举手，就表示患者判定错误。错误2次以上，考虑该特征阳性。在读取字母的时候，语速要正常，一般3秒一个。当患者RASS为-4或-5分的时候，不需要做这个特征检测，此时终止CAM-ICU评分。
这一特征也可通过图片法。先向患者展示图片1系列，然后展示图片2系列，询问患者之前是否出现过这个图。如果回答错误，认为存在注意力障碍。需要保证患者能够看见这些图片而且能够听到医师说话。
2.2.3 特征3：altered level of consciousness(意识水平改变)
RASS不是0分，就考虑阳性。考虑到特征3和特征4只需要1个阳性就可以诊断谵妄，因此医生可以选择做特征3还是特征4，不要求全部都做。特征3评估的是患者当前的意识状态，而特征1评估的是患者是否具有意识状态的改变。
2.3.4 特征4：disorganized thinking(思考能力障碍)
特征4包含回答问题和指令动作两个部分。
首先是回答问题。可以问患者如下问题：1.石头能浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.1英镑比2英镑重吗？4.能用锤子钉钉子吗？
其次是指令性动作。在患者面前伸出2个手指，然后让患者右手跟着做这个动作，然后让左手重复。如果患者左手伸出手指不是2个，就意味着思考力障碍。如果患者因为偏瘫、视力问题等无法完成指令性动作，那么就不需要进行指令性动作检查。
回答问题和指令性动作检查者，患者错误数目＞1，认为特征4是阳性的。
这四个特征，如果特征1 特征2 特征3或特征4阳性，就考虑CAM-ICU评分阳性。
03
实战
举例：一
例子：
65岁女性，既往体健，因为呼吸衰竭入院，收入ICU。患者四肢被约束，机械通气方式是BIPAP。当你走进患者，患者能够面朝向你，睁着眼睛，并有身体移动。患者试图拔除气管插管。过去24小时，患者RASS评分最高为2，最低为-2。特征2检查错误5个，特征4检查错误两个。那患者有无谵妄？
思路:
患者目前RASS不是-4/-5，可以进行CAM-ICU评分。特征1、特征2阳性，特征4阳性，因此患者存在谵妄。
举例：二
例子：
80岁接受腹部手术的患者早上8点顺利拔管，他昨晚有焦虑情况，RASS评分波动在-1和3分之间。患者高龄，既往身体活动障碍，但认知能力良好。他能完全回答所有问题、完成指令性动作。
思路：
患者RASS不是-4/-5，可以进行CAM-ICU检查。既往病程中有RASS评分波动，因此特征1阳性，但是特征2是阴性的，因此实际上不需要继续进行CAM-ICU流程，考虑患者无谵妄。
举例：三
例子：
2天前收治的65岁病人，他接受了急诊腹部手术，目前仍未脱机。患者对声音刺激无反应，但对物理刺激有反应。患者目前仍接受镇静治疗。过去24小时RASS评分波动在-5和-2之间。患者无法完成指令动作。
思路：
患者仅仅对疼痛刺激有反应，RASS评分太低，不需要进行CAM-ICU评分，不考虑谵妄。
举例：四
例子：
一个已经治疗好几天的78岁患者，过24小时RASS评分是-1分-0分，过去24小时CAM-ICU评分为阴性。目前患者RASS 0分，能和你打招呼。她回答问题的时候有2个错误，指令动作完全正确，特征2字母检查有4处错误，特征2图片测试有5处错误。
思路：
患者RASS评分不是-4/-5分，因此可以进行CAM-ICU评分。患者特征1中，存在RASS波动，因此特征1阳性。患者特征2错误＞2次，特征2阳性。患者目前RASS为0分，因此特征3阴性。患者特征4回答错误＞1，因此特征4阳性。总体来说，CAM-ICU存在特征1、特征2、特征4阳性，考虑谵妄。
举例：五
例子：
22岁男性病人，因为骨折接受了内固定手术。目前患者在恢复室30分钟，他会缓慢移动身体，并存在*。当你和他说话的时候，他能够睁开眼睛，和你进行目光交流，每次持续2-3秒。他意识清醒，在字母测试的时候，出现3个错误。
思路：
患者RASS评分不是-4/-5分，可以进行CAM-ICU检查。患者特征1中，存在RASS评分改变，为阳性的。患者特征2字母检查错误＞2，为阳性。特征3中RASS评分不是0分，是-2分，因此也是阳性的。因此没有必要进行特征4检查，考虑患者存在谵妄。
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