一、系统原理的含义及原则
(一)系统原理的含义
系统原理是现代管理学的一个最基本原理。它是指人们在从事管理工作时,运用系统理论、观点和方法,对管理活动进行充分的系统分析,以达到管理的优化目标,即用系统论的观点、理论和方法来认识和处理管理中出现的问题[6]。
(二)运用系统原理的原则
动态相关性原则。动态相关性原则告诉我们,构成管理系统的各要素是运动和发 展的,它们相互联系又相互制约。
整分合原则。高效的现代安全生产管理必须在整体规划下明确分工,在分工基础上有效整合,这就是整分合原则。
反馈原则。反馈是控制过程中对控制机构的反作用。企业生产的内部条件和外部环境在不断变化,所以必须及时捕获、反馈各种安全生产信息,以便及时采取行动。
封闭原则。在任何一个管理系统内部,管理手段、管理过程等必须构成一个连续 封闭的回路,才能形成有效的管理活动,这就是封闭原则。
二、构建安全管理系统的重要性
(一)被人误解的“蝴蝶效应”
“蝴蝶效应”是现在人们经常谈论的一个科学典故,说的是巴西的一只蝴蝶震动一下翅膀,有可能在一段时间(几周)之后,在美国的德克萨斯州,会导致一场飓风。人们经常用蝴蝶效应描写微小的事情可能会带来巨大的影响。当人们谈论蝴蝶效应的时候,基本上都说错了。而这个认知错误更体现了一个重要的观念错误。
1961年,美国数学家爱德华·洛伦兹(Edward Lorenz)在用计算机模拟天气变化的时候,发现一个有意思的现象。我们知道计算机模拟都会有输入的参数和输出的结果。本来有个输入参数的数值应该是 0.506127,有一次模拟中洛伦兹为了省事,就把它给来了个四舍五入,用 0.506 代替。其实我们平时工作中经常这么干,误差不到万分之二,对吧?
可是洛伦兹发现,计算机输出的结果,不是相差万分之二,也不是相差百分之二,也不是相差百分之二十 —— 而是变成了一个完全不同的天气状况。
这是一个令人近乎绝望地发现。不过数学家们可不是第一次遇到这种情况。数学家早就知道,对于“非线性系统”,结果有时候就是会对初始值非常敏感 —— 初始值差一点点,结果就会相差很大。洛伦兹有感于非线性系统这个性质实在太不好对付,就打了个夸张的比方,说这简直就是说巴西的蝴蝶震动翅膀,带来了德克萨斯的一场飓风啊……洛伦兹说的只是一个夸张的比喻而已。蝴蝶不会导致飓风。
(二)系统问题易导致事故发生
1979 年,位于美国宾夕法尼亚州的三里岛核电站,发生了一次严重的反应堆融毁事故[7]。事故没有造成直接或者间接的人员伤亡,但是光是清理费用就超过了 10 亿美元。当时美国政府请了一位叫查尔斯·佩罗(Charles Perrow)的社会学家帮着分析事故原因。佩罗的研究,从此改变了人们对大事故的看法。
跟一般公众的观点相反,核电站,其实是一种非常不容易出毛病的东西。切尔诺贝利核电站是完全没经验的设计,才出了那么大的灾难。三里岛核电站是老式的设计,安全性能跟今天的新型核电站不能比,但就是这样,它也没那么容易出问题。佩罗发现,三里岛事故,是由三个原因同时起作用导致的:第一,反应堆有两套供水系统都没有按规定打开。第二,泄压阀因为故障它没有关上,于是导致反应堆的冷却剂往外流。第三,工作人员被当时泄压阀的错误指示状态误导了。
这三件事只要有一件不发生,大事故就不会发生。英文中有个词叫“完美风暴(perfect storm)”,意思是几个因素恰好一起发生了,导致一个剧烈的后果 —— 三里岛核事故,就是一场完美风暴。这个事故里谁该被认为是蝴蝶呢?应该指责谁呢?人们本能反应是指责当时负责操作的工作人员,可是三件事是在 13 秒内发生的!工作人员根本来不及反应!
佩罗说,我们真正应该指责的是系统。