主讲：尹红杰
文字转换：”至真学堂“志愿者
版权归”至真学堂“所有
第二节 桂枝汤（第12-13条）
今天讲桂枝汤，桂枝汤又称“伤寒第一方”、“千古第一方”，就是说它是第一个流传至今、现在大家还在用的方剂。当然，根据现代考古，它不是最古老的方子，比如，长沙马王堆出土的西汉年间的《五十二病方》，那个显然要比它早几百年，但是那些方子、药物名称是什么都已经不知道了，而且现在也没有人再用了。而桂枝汤可是一直应用到现在的。我们来看经文。
【原文】12.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
【解读】开头第一句“太阳中风”，首先它主治是太阳病的中风证候；“阳浮而阴弱”，这里的阴和阳历来是有争议的，有的说是尺寸，有的说是浮沉。我认为浮沉的说法比较合适。因为所谓“阳浮而阴弱”，是说轻轻搭上去的时候它是浮脉，然后稍微重一点按的时候，重按稍减而不空。下面一句就注解了阳浮和阴弱的关系。就是说，阳浮是因为发热、正邪相争与表，阴弱是因为有汗自出的症状造成了内在的营阴稍有不足。就是这样一种情况；后面主要描述了恶寒、恶风、发热。这些叠字是没有实际意义的。所谓“啬啬”就不能以单独训解“啬”字，这个叠音字是表示人恶寒的样子。所谓“淅淅”，是一个风声，淅淅恶风是形容人听到风声也会觉得不舒服。 “翕翕发热”，都训解为发热很盛的样子，就是说是发热很严重。翕翕本来就有很盛的意思在内。和仲景大概同时期又是同一州的曹操——汉代分为十三州，仲景是南阳人，曹操是沛国谯人，南阳和沛国谯人都属于豫州刺史部，基本上是现在的一个省内的差别——他在注解《孙子》的时候，解释“翕翕”为“人失志貎”，就是人非常失意的样子。实际上除了说发热很盛之外，也形容发热的时候人非常萎靡不振的样子。
我们看桂枝汤方：
【原文】桂枝汤方
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
【解读】这里桂枝“去皮”，因为当时的桂枝是小的、新的、老的枝混在一起的，那些比较老的要去皮，把粗皮去掉，剩下里边的嫩皮；甘草“炙”，就是用蜜炒；大枣“擘”，就是掰开的意思。我们北方人吃枣，为了吃起来甜，一般都不掰开。但是煎药的时候，如果你不掰开，枣肉里的多糖是无法溶于水的。
我们看一下这条中，太阳病中风桂枝汤所主的几个证候：
首先有一个发热，再一个恶风、恶寒，实际上是一个意思，然后是鼻鸣、干呕，脉是阳浮阴弱，无非强调的是一个浮脉，还有就是自汗的问题。
自汗和盗汗要区别一下。盗汗，是你睡着的时候出汗，但是你一醒就没有了；所谓自汗，是不论你睡着或者醒的时候都出汗。一般我们临床见到的这种桂枝汤证的自汗，往往并不是全身出汗，而是某一个部位出汗，有时候上半身，有时候下半身，甚至有的左半身、有的右半身，出汗以后病人感觉很不舒服。这和喝了桂枝汤后再全身出汗的情况是完全不一样的。
我们回忆一下第1条“太阳病提纲”，提了三个症状：脉浮、头项强痛而恶寒，这三个是太阳病共有的症状。本条中没有提到“头项强痛”，但是这个症状应该是有的。再看回忆一下前面“中风”那一条，它提到了四个症状：发热、汗出、恶风、脉缓，本条还多了“鼻鸣、干呕”，脉描述为“阳浮而阴弱”，强调的是一个浮脉，更多的是表达一种病机——正邪相争于表，由于自汗出导致的营阴稍显不足。
本条与第12条应该互相参看。我们说过，“缓脉”本身有浮脉的意思在里面，缓脉的特点是：浮、大、软、阴阳同等。那里的阴阳指的是尺和寸，12条的阴阳指的是浮和沉，或者叫浮和中，因为浮取是浮脉，中取稍减而不空。
我们看桂枝汤方后注，主要是讲煎服法和调护法。我们先看煎服法。
【原文】右五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。
【解读】所谓“㕮咀”，原意就是用牙齿咬。可能最古老的时候，更多的是利用自己的身体。有了工具之后，㕮咀实际上是拿刀切碎。切成比较小的，有利于成分的溶解；所谓“以水七升，微火煮取三升”，也就是基本上水要耗下去一多半，大概剩百分之四十，然后去掉渣，再分三次服用，这个量基本上是喝三次的量。
这里大概说下计量的折算。汉代的一升大致相当于现在的220毫升，七升大概是1500毫升，三升就取650毫升。所以温服一升也就是220毫升。
这里要注意煎法的一个要点，就是要“微火”，不能火大。微火到什么程度呢？就是能保持药汤是沸腾的状态，就刚刚好，不要让它过度沸腾，否则，水肯定是不够，而且容易胡锅，且药汤成分的溶解也不是很好。
下面一句，就讲到服法的要点。
【原文】服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，
【解读】就是说吃完药之后，马上喝一碗热稀粥，也就是平常用的一小碗差不多。一定是喝热的，喝凉的是没有用的。在临床中的用法实际上这个可以灵活一些，比如，喝一些热糖水，或者是不能喝糖的让他喝热水也是可以的。不过，最好的方法还是喝热稀粥，稀一点的白米粥就可以了。
下面说到汗法很重要的一个要点。
【原文】温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。
【解读】所谓“温覆令一时许”，古代是十二时辰制，一时基本上是两个小时。就是说，喝完药后要盖好被子，不要见风。所谓“遍身？？，微似有汗者益佳”，就是说全身从头到脚都是要有汗，但是又不能有汗水流淌，到这个程度是最好的。
【原文】若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。
【解读】这是讲服药后大致的转归。
所谓的“更服如前法”的“前法”，就是前面讲的温覆、啜粥、出汗程度刚好，而且服药的间隔也是如上所述。
文字很长，我们来梳理下，便于大家掌握。
首先一个情况就是“一服汗出病差”，就是一服吃完后，如果病好了，其他的就不必吃了，刚才咱们讲过这个剂量是分三次吃的，吃一次就好了，后面就可以不吃了。这里的“差”实际上是“瘥”，病愈的意思。
如果吃了以后不出汗，还要像上一次那样服，“更服依前法”；如果这个吃了以后还不汗，就要缩小时间间隔，就是“后服小促期间，半日许，令三服尽”。半日，从上午到中午基本也就是四五个小时，也就是两个时辰左右；第三种情况就是病生的，病重的就是日夜都要服，时间间隔基本上是前面所讲的一时、即两个小时；一剂是服三次，“服一剂尽，病证犹在”的，就是煮第二剂；特别重的、汗不出的，就可以一天一日一夜之内服到两到三剂。实际上两剂就是服用6次，三剂就是服用9次。如果服用九次，基本上就是大概两个小时多一点就要服用一次。
【原文】禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
【解读】桂枝汤的禁忌。这也是方后注的重要内容。这几个东西，归类一下，无非就是不好消化的和有刺激性气味的食物，就这两种。比如，生冷黏滑肉面，这些都是比较难消化的。尤其身体状况不佳的时候，食用这些东西呢，会更加的消化不好。所谓“五辛”，并不是只有五种，大概就是说所有气味比较强烈调味料吧。“酒酪”呢，应该是含有酒的、发酵过的食物。这个恶臭就相当于臭豆腐或者臭鲑鱼这一类，平时有不良气味，但是闻着臭吃着香的这种东西。
【原文】13. 太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
【解读】这一条又是桂枝汤所主治的。
首先是“太阳病”三个字，没有说是太阳病的伤寒还是中风，只要出现了头痛、发热、汗出、恶风，具备这四个要点就可以用桂枝汤。这一条的意义，就是扩展了桂枝汤的应用范围，是不限于中风证的。
这一条也提示了本病的来路可能有两种：一个就是疾病本身发展出现了这些症状；第二个是有可能本来是太阳病其他的证候，但是经过治疗之后，或者是误治，或者不是误治，经过治疗之后出现了这些证候。不管是怎么来的，但是我们可以知道方法就是桂枝汤。
注意这一条，没有说到脉象，但是脉象实际上还是很要紧的。根据上一条和其他的条文，脉象应该是浮或是缓。注意这个缓，是用《伤寒论》定义的，“浮大而软，阴脉和阳脉同等”的这个缓，而不是现代教科书上的那种，比迟脉快一些、比平脉稍微慢一些的那个缓脉。这里再叮嘱一下。
【思考题】
通过第12条和13条的学习，自己总结归纳一下桂枝汤目所治的病、脉、证。自己看一看桂枝汤方中药物剂量及其比例，以及一些个常用的药物组合。
