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ASAS-EULAR-axSpA指南更新全文发表，IL-17A抑制剂成功“上位”！
时隔六年，国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）对中轴型脊柱关节炎（axSpA）管理指南（下称新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南）进行了更新。在今年的EULAR 2022学术年会上，Sofia Ramiro博士为全球观众介绍了该指南的主要内容和更新要点（点击查看相关报道）。
10月，新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南全文正式发布于《风湿病年鉴》[1]。相比学术年会上口头报告，指南全文还哪些细节值得留意？和国内现行的指南/规范相比有哪些异同呢？医学界特邀请北京协和医院曾小峰教授与中山大学第三附属医院古洁若教授，为我们全面解读新版指南，深入剖析axSpA的治疗策略。
曾小峰教授：熟练掌握评估工具，及早启动生物制剂治疗
作为一种炎症性疾病，监测疾病活动在axSpA的诊疗过程中举足轻重。新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南沿用了6年前的建议——建议优先使用强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）监测axSpA的疾病活动。
新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南认为，ASDAS相比BASDAI，ASDAS包含了C反应蛋白（CRP）作为客观标准来衡量炎症，而BASDAI只能从患者角度进行评估，且ASDAS评分与后续患者形成韧带骨赘具有纵向相关性，ASDAS的高评分和患者出现放射学进展密切相关，这一评估工具能更好地反映患者远期预后。因此ASDAS在日常临床实践中更具有客观性和可行性。新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南还提出，高疾病活动度应基于ASDAS≥2.1标准，在不可能使用ASDAS≥2.1标准的情况下，方可采用BASDAI≥4作为替代方案。
尽管花费了大量的篇幅对比ASDAS和BASDAI，但新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南还强调，判断疾病活动度不应该仅参考评分，还应辅以风湿科医生的意见。在治疗过程中，需要对患者进行全面的评估——包括初步评估和年度复查，并且这些评估需要风湿病专科医生协调多学科团队进行，从而达到控制症状和炎症、预防进行性结构损伤、保留/正常化功能和社会参与，最大限度地提高与健康相关的生活质量的治疗目标。
图1 ASAS-EULAR axSpA指南提出的治疗目标（总体原则B）
值得注意的是，新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南一共提出了2项显著更新（significantly updated），而这2项更新均与白介素-17（IL-17）抑制剂有关：
对于接受常规治疗后仍持续高疾病活动度的患者，应该考虑使用TNF抑制剂、IL-17A抑制剂或者Janus激酶（JAK）抑制剂，在当前实践中首先使用TNF抑制剂或IL-17A抑制剂。
在首个生物制剂（bDMARD）或靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARD）失效后，应立刻换用另一种bDMARD（TNF抑制剂或IL-17A抑制剂）。
图2 ASAS-EULAR axSpA指南的两项显著更新（建议9、12）
具体而言，建议9将旧版指南中的“在当前实践中通常首先使用TNF抑制剂”改为“在当前实践中通常首先使用TNF抑制剂或者IL-17A抑制剂”。这也意味着，当前IL-17A抑制剂在axSpA治疗中的作用越来越受到重视。
古洁若教授：IL-17A抑制剂如何“上位”？还看真实世界数据！
新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南工作组明确表示，建议9的更新是基于IL-17A抑制剂长时间的疗效和安全性数据作出的决定。作为全球首个全人源IL-17A抑制剂，司库奇尤单抗在全球上市已经有7年，在这7年里，证据不断积累，促成了其临床地位的提升。
随机对照研究（RCT）数据显示，无论患者基线CPR水平以及接受TNF抑制剂治疗的情况如何，在治疗第1周和第4周时，司库奇尤单抗就能显著改善AS患者的疼痛和疲劳症状[2]；司库奇尤单抗长期治疗AS，治疗应答始终维持着较高的水平，78.6％的患者在第5年维持ASAS 20应答[3]。
相比严格设计的RCT，真实世界研究（RWS）的数据更能够证实司库奇尤单抗在真实临床诊疗中的疗效与安全性。2019年发表的基于网络的横断面调查的真实患者数据进行数据分析显示，99%和97%的患者对司库奇尤单抗治疗后的症状改善程度和速度表示满意，93%的患者对副作用（如果有）表示可耐受[4]。
2022年发表的调查司库奇尤单抗治疗中重度斑块状银屑病、银屑病关节炎和AS患者五年以上的长期安全性（综合汇总临床试验和上市后监测数据的更新）的RWS纳入了28项临床研究，充分评估了司库奇尤单抗的安全性。分析结果显示：司库奇尤单抗治疗AS患者时长期安全性良好，不良反应发生率低，最常出现的不良事件为上呼吸道感染，应用司库奇尤单抗与严重不良事件之间无显著相关性。
真实世界研究证实，司库奇尤单抗治疗AS兼具有效性与安全性，因此这次IL-17A抑制剂在新版指南中的“上位”也就水到渠成。而同样被新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南提及的JAK抑制剂则因上市时间较短，尚未积累RCT之外的循证证据和长期安全性数据，目前尚未获得同等推荐。
此外，中华医学会风湿病学分会也于今年更新了《强直性脊柱炎诊疗规范》[5]（下称《2022规范》）。我们可以通过比较国内外指南/规范的异同，结合国内外丰富的循证证据，更全面地认识、掌握AS治疗策略。
与新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南相似，《2022规范》也认为非甾体抗炎药（NSAID）应作为AS患者的首选药物，对NSAID治疗后病情仍持续活动的AS患者应考虑使用bDMARD。新版ASAS-EULAR-axSpA管理指南和《2022规范》均明确定义了使用bDMARD的时机——至少2种NSAID治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应。《2022规范》还明确提出，“对NSAIDs治疗后病情仍持续活动的AS患者，应考虑使用生物DMARDs，目前可供选择的药物包括TNF-α抑制剂和IL-17抑制剂”[5]。这也表明，无论是在国内还是国外，IL-17A抑制剂均已获得指南认可，与TNF抑制剂一同处在生物治疗的一线地位。
