年级 *
○一年级○二年级○三年级
班级 *
○1班○2班○3班○4班○5班○6班○7班○8班
姓名 *
性别 *
○男○女
家庭结构 *
标准三口之家有两个及两个孩子以上的家庭父母有一方长期出差或外出务工单亲家庭混住家庭(老人同住)
A(学习方面)
1. 一提起学习即心烦意乱 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
2. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
3. 不能按时交作业或作业质量差 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
4. 考试不及格 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有B(情绪方面)
5. 遇到一点小事也担忧 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
6. 心神不定，坐立不安 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
7. 食欲不振，心慌气促 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
8. 头痛、失眠、汗多、尿频 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
9. 害怕上学，多方逃避 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
10. 不敢独自出家门 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
11. 一人独处时恐慌害怕 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
12. 无缘无故地闷闷不乐 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
13. 精力下降，活动减少 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
14. 受到重大刺激不激动，不流泪 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有C(性格方面)
15. 心胸狭窄，猜疑 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
16. 依赖他人 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
17. 嫉妒他人 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
18. 胆怯，害羞 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
19. 自卑，自责 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
20. 遇事犹豫不决 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
21. 固执，任性 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
22. 容易发火 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
23. 孤僻，不合群 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
24. 与人对立 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有d(社会适应方面)
25. 交新朋友困难 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
26. 在集体场合适应困难 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
27. 自我中心，不遵守集体规则 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
28. 不能融洽地与同学相处 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
29. 与教师或家长发生冲突 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
30. 被别人误解后耿耿于怀 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
31. 不能和常人一样地与异性交往 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
32. 受到挫折后反应过分强烈或压抑 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
33. 面对新环境(迁居、转学等)适应困难 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有E(行为习惯)
34. 吸吮手指、嘴嚼衣服或其他物品 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
35. 咬指甲 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
36. 反复数课本或其他图书上人物的数目 *
○A.经常○B.偶尔○C.没有
