患者男，39岁，回族，文盲，甘肃籍。因“双下肢无力1个月，加重伴全身肉跳、失眠、多汗5d”于2017年1月21日收住兰州大学第二医院。患者于入院前1个月无明显诱因出现双下肢无力，表现为踩刹车时感力量减弱，不影响行走，后逐渐出现双小腿疼痛，自觉双手、双脚麻木。入院前5d患者双下肢无力加重，上楼梯困难，平地行走约1000m双下肢无力加重，同时出现全身肉跳，肉跳范围累及全身（包括口周），伴明显多汗、严重失眠，至我院就诊时患者已约120h未入眠，对“电话铃声”及“关门声”变得敏感，易被其惊吓。患者无精神行为异常，无幻听幻视，饮食、二便正常，体质量无增减。近3个月患者出现颜面部、前胸、双下肢丘疹，以颜面部最重，伴瘙痒，其寻求中药治疗后下肢丘疹好转。既往有“胃病”史。入院查体：体温36.3℃，心率120次/min，呼吸22次/min，血压104/93mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清语利，高级皮质功能正常，颅神经检查（-），四肢肌肉无萎缩，可见双侧冈上肌、冈下肌、胸大肌、上肢肌、下肢肌等全身多组肌肉跳动，双上肢肌力5级，双下肢远、近端肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，双侧病理征阴性，深浅感觉检查正常，共济运动检查稳准。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。颜面部均匀密集丘疹，大小0.5-1mm，前胸较大红丘疹，双下肢多发片状色素沉着（考虑为丘疹后色素沉着）。简明智能评分量表（MMSE）27分；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分。头颅MRI：正常；胸部CT平扫（图1）：胸腺区软组织影，胸腺瘤与胸腺残留相鉴别；胸部CT增强：前上纵隔可见少量絮状影，未见明显强化，考虑残留胸腺。肌电图：（1）运动神经、感觉神经传导速度正常，（2）右尺神经F波传导速度正常，出现率降低，（3）右股四头肌外侧头、左腓肠肌内侧头静止时均可见肌纤维颤搐，轻收缩与重收缩均呈正常运动，（4）右尺神经、左腋神经、右副神经重复频率高低频率刺激均未见明显递增、递减现象。脑电图（图2）：α波不规则且慢，轻度异常脑电图。实验室检查：脑脊液检查压力140mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），白细胞数目：1*l0^6/L，蛋白：0.40g/L，糖：3.8mmol/L，氯：119.0mmol/L；血清接触蛋白相关性蛋白2（CASPR2）抗体：（ ）1:32（图3），血清富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体：（ ）1:10（图4），N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抗体、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异嗯唑丙酸1（AMPA1）受体抗体、AMPA2受体抗体、γ-氨基丁酸B型（GABA-B）受体抗体均为阴性；血清乙酰胆碱受体（AChR）抗体：阳性（1.3nmol/L），血抗骨骼肌抗体：（ ）1:100，抗心肌抗体、肌联蛋白（Titin）抗体、Y染色体性别决定区相关高迁移率组盒蛋白1（SOX1）抗体均为阴性；血常规：单核细胞比率：0.09，红细胞计数：5.59*10^12/L，血红蛋白：178g/L，红细胞压积：0.547L/L；血生化：血钾3.32mmol/L，总胆红素：26.3μmol/L，直接胆红素：10.5μmol/L，γ-谷氨酰基转移酶：63U/L，三酰甘油：2.20mmol/L，低密度脂蛋白：3.45mmol/L，肌酸激酶：259U/L；同型半胱氨酸：23μmol/L；贫血检查：叶酸2.28ng/L；尿常规：隐血（ -），比重1.033，尿蛋白2 ，尿胆原：33.0μmol/L，白细胞22.3/μl；甲功八项：T3 0.61nmol/L；凝血系列：纤维蛋白原4.50g/L；C反应蛋白：39.95mg/L；血肿瘤系列：神经特异性烯醇化酶（NSE）16.93ng/ml；红细胞沉降率、血传染病系列、血风湿免疫学化验及大便常规均正常；会诊：胸外科会诊建议择期行纵隔肿瘤切除术；皮肤科会诊考虑面部及胸部皮疹为毛囊炎。入院后诊疗：依据患者全身肉跳（周围神经兴奋症状）、多汗（植物神经功能紊乱）及严重失眠，结合胸腺残留、肌电图自发性肌纤维颤搐电位、血清CASPR2抗体（ ）、LGI1抗体（ ），诊断莫旺综合征（Morvan syndrome，MoS）明确。给予人免疫球蛋白0.4g/kg/d静点连用5d（2017年2月3-7日）、甲泼尼龙160mg静点每日一次（连用5d后逐渐减量）、卡马西平0.1g口服每日3次、加巴喷丁0.6g口服每日3次治疗，至2017年2月13日出院时患者每天睡眠4-5h，出汗明显减少，全身肉跳及下肢疼痛缓解，双手、双足麻木感及下肢无力无明显变化。电话随访：患者出院后未按医嘱服药，出院1年多汗、失眠及肢体疼痛无力等症状基本消失，但仍有少量肉跳。
讨论
MoS是一种罕见的抗电压门控钾离子通道复合体（VGKC-complex）抗体介导的自身免疫性疾病，临床表现为广泛肉跳、多汗及严重失眠等神经系统兴奋症状，常伴发肿瘤，以胸腺肿瘤多见。MoS患者典型肌电图表现为自发二联或多联运动单位放电活动，多为颤搐电位或束颤、纤颤电位；多导睡眠监测显示睡眠缺失或睡眠结构紊乱；血清抗VGKC-complex抗体阳性，主要为CASPR2抗体阳性，可伴随低滴度LGI1抗体，部分同时存在AchR抗体。
本例患者明显罹患MoS。MoS特征性肉跳表现为肉眼可见的肌肉不自主、持续、缓慢、蠕动样的颤搐或肌肉不自主颤动。本例患者除躯干四肢明显肉跳外，面肌也受累，为口角周围肌肉跳动，比较少见。异常多汗为自主神经兴奋的表现，约86.2％MOS患者会出现。严重失眠且苯巴比妥、苯二氮革类药物及抗焦虑药物治疗无效是MoS颇具特色的临床表现。本例患者约有20d未有睡眠，住院期间先后给予右佐匹克隆、氯硝西泮、米氮平口服及地西泮20mg静推，均无效，但由于客观原因该患者未行多导睡眠监测。本例患者双下肢无力，肌电图重频检查未见异常，试验性给予溴吡斯的明60mg每6小时口服治疗，无力症状仍无改善，免疫治疗后亦无好转，考虑与重症肌无力无关，推测可能为肌纤维持续活动后力量减弱所致，亦不排除肌无力综合征可能，但未发现相关证据。患者血AChR抗体阳性、抗骨骼肌抗体阳性，考虑与胸腺残瘤相关，推测将来合并重症无力的可能性大。本例患者肢体麻木疼痛，神经传导速度正常，为小神经纤维病变，可能与CASPR2抗体导致感觉神经末梢CASPR2-complex密度下调有关。声音惊吓感考虑为中枢神经系统兴奋性增高所致，患者全身皮疹，亦考虑为MoS的表现，但在本人所查阅文献中未见有关二者的详细描述，故在此描述供后继研究者参考。
多数不伴肿瘤的MoS患者对免疫球蛋白、血浆置换和激素治疗反应良好，合并肿瘤者，肿瘤切除后症状可缓解，但本例患者拒绝胸腺手术治疗。本患者同时出现周围神经与中枢神经症状，故和以周围神经高兴奋为特点的神经性肌强直相鉴别；患者周围神经症状突出，中枢神经症状仅表现为失眠，头颅影像学检查正常，故和以脑病为主要表现的CASPR2、LGI1相关自身免疫性脑炎相鉴别。
中华医学杂志 2019年3月第99卷第9期
