徐某是心内科住院的老常客，有“高血压”病史近20年，13年前曾因“不稳定性心绞痛”植入过冠状动脉支架治疗，此后或因胸闷或因头晕又住过两次院。最近1个多月，他感觉头晕、乏力，自测血压明显比以前升高，收缩压经常在200mmHg以上。社区医生给调整过几次降压药物治疗，一周前又联合应用安博伟、比索洛尔、硝苯地平等降压药物，血压仍然控制不佳，于是要求住院诊治。
患者入院后常规测血压202/107mmHg，继续给予比索洛尔，并且当天就加了安博诺、拜新同治疗，同时完善实验室检查。考虑到患者的高血压有可能是“顽固性高血压”，降压治疗中增加了小剂量的螺内酯（20mg，每早1次），这是高血压病治疗指南常规推荐的应对方法。
难治性（顽固性）高血压的药物治疗流程
患者次日清晨测量血压仍然很高，达202/97mmHg，考虑到降压达标有一个过程，于是未再调整降压方案，想继续观察几天。下午，患者生化检验结果出来了，血钾（3.30mmol/L）偏低，询问患者近期饮食、吃饭正常，没有腹泻、拉肚子，也没有服用吲哒帕胺、氢氯噻嗪这些利尿降压药以及具有利尿作用的复方降压制剂。难道是化验结果有误？不管怎么说，先补钾治疗，次日晨再复查一下血钾，看看究竟是不是低钾血症。
虽然给患者进行了补钾治疗，但次日复查电解质，血钾3.2mmol/L，仍然低于正常。看来，低钾血症是肯定的了，最近患者感觉疲乏无力即与此有关，接下来，赶紧停用安博诺，因为安博诺是由厄贝沙坦和氢氯噻嗪组成的单片复方降压制剂（SPC），氢氯噻嗪属于利尿剂，低钾血症时肯定不能用，我们遂给换上了诺欣妥。诺欣妥由缬沙坦和沙库巴曲组成，其降压作用起效快、降幅强，去年已经获批国内高血压病降压治疗适应症，正好满足本例患者的降压需求。同时，为了加强降压效果，我们也将比索洛尔改成了卡维地洛。然而，令人感到迷惑不解的是，尽管一直在补钾，每日补钾量达到了7克，还给予了螺内酯治疗，该药有保钾作用，但随后几次复查血钾都明显低于正常，最低的一次甚至血钾仅为2.80mmoI/L！那么，是什么原因导致患者的低血钾呢？患者的高血压与低血钾有没有关系？患者同时存在血压高与血钾低会不会是继发性高血压？有没有酮固酮增多症的可能呢？
患者低钾血症，血钾最低值仅为2.8mmoⅠ/L
按理说，患者高血压多年，以前还多次住过院治疗，上述问题不会没有考虑和涉及，那么，就从患者以往的住院病历中寻找答案。患者最后一次住心内科是在2018年3月，当时血压是有点高，入院后给予复代文、拜新同治疗，血压控制一直很稳定。也仔细查看了血液检验结果，两次血钾检测都不低。然而，患者之后于2020年8月在呼吸科的一次住院检查结果还是引起了我们的注意。这次患者是因为“肺部感染”住院治疗，其中刚入院时血钾也非常低，仅为2.5mmoI/L，继后两次复查也均低于正常范围，但当时并未对低血钾进行深究，而是补钾治疗、血钾恢复正常后了事。其间，患者服用拜新同、代文降压治疗，并在发现低钾血症时短暂应用小剂量螺内酯治疗，血压控制也算平稳，最后，患者住呼吸科病房9天、肺部感染治愈出院。此后患者仍然恢复往常治疗，服用阿斯匹林、他汀类药物及降压药，偶而有过血压测量，血压控制不是太满意，但因为没有明显症状，也就不曾去医院就诊，一直由社区医生指导用药。
看来，患者存在低血钾至少有两年的时间了，仔细询问患者平时的用药情况，患者曾经服过短暂的复代文降压治疗，但现在停药已经半年多了，患者的低血钾肯定与此无关。醛固酮增多症高度可疑！于是，立刻预约了肾上腺强化CT扫描检查。
肾上腺CT检查结果出来了，虽然没有明确的占位及结节，但“双侧肾上腺增粗、考虑增生”的描述还是引起了我们的关注。怪不得这几天给予氯化钾补充治疗效果不好，原因有可能就出在这里，于是，除了增加口服补钾量外，也加大了螺内酯的用量。
双侧肾上腺增粗，考虑“肾上腺增生”
接下来几天再观察患者血压的变化，血压开始有所降低，血钾亦恢复至正常范围。虽然给病人应用了诺欣妥、螺内酯治疗，可能会影响检测结果，我们还是决定检查一下醛固酮水平。果然，患者血醛固酮浓度明显升高，几乎是正常高值的2.5倍！
血检提示醛固酮明显升高
根据目前的情况，需要重新考虑“高血压”的诊断，患者会不会合并继发性高血压？如果是，需不需要手术治疗？此时，泌尿外科医生的会诊意见非常重要。不过，泌尿外科医生会诊后认为，患者双侧肾上腺均可见增生而非实性占位或结节，这种情况并不适合手术，还是以保守治疗为宜。于是，我们在原来药物治疗的基础上加大了螺内酯的用量，并密切观察血压的控制情况。调整药物之后患者的血压得到了明显控制，血钾检测正常。
继续观察2天后，患者出院了。但患者的治疗并未结束，我们将保持密切随访！
