静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），两者是同一疾病在不同部位、不同阶段的不同表现。近年来，VTE相关指南，如《2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》、《2015加拿大髂骨静脉血栓指南》不断发布及更新。对此，西安交通大学第一附属医院田红燕教授针对VTE指南进行了以下三个方面的解读。
一、VTE指南DVT相关内容解读
1.病因
包括遗传性蛋白C缺乏症、活化的蛋白C抵抗、遗传性蛋白S缺乏症、遗传性抗凝血酶-Ⅲ缺乏症等。此外，髂静脉受压是DVT最重要的原因。
2.分型及临床表现
下肢DVT分为中央型、周围型和混合型三种类型。临床表现主要是单侧肢体肿胀，左侧多见，也可见双侧腓肠肌压痛或深静脉压痛、大隐静脉曲张或血栓、股青肿、股白肿等。
3.诊断
（1）D-二聚体有助于DVT急性期及PE的诊断，但D-二聚体诊断PE的特异性会随着年龄的增长稳步下降。
（2）影像学检查首选超声检查，次选CT或MRI血管成像。
4.治疗
（1）抗凝治疗
首选皮下注射低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠 华法林（INR 2～3），也可选择新型口服抗凝药如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等。合并肿瘤者建议长期应用低分子肝素；拟行血栓清除手术者建议胃肠外抗凝治疗；无禁忌证者至少抗凝3个月。
（2）应用滤器
临床上建议首选可回收滤器。使用滤器的指征包括：①有抗凝治疗禁忌证者；②足量抗凝后仍反复发生PE者；③诊断易栓症且反复发生PE者；④髂、股静脉或下腔静脉内漂浮血栓；⑤急性下肢DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术；⑥具有PE高危因素，拟行腹、盆腔或下肢手术者。
（3）介入及手术治疗
可采取导管溶栓术、器械取栓术、外科取栓术及静脉支架的应用等。
二、《2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》解读
该指南对PE的临床评估进行了简化，使其更适用于基层医院的普及应用。例如，PE临床预测采用Wells评分和Geneva评分两种方式，均使用简化版的1分评分值，分为低、中两个水平的临床概率评分。此外，该指南根据右心功能和心肌损伤标志物将中危患者分为中高危和中低危。中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象，并及时开始补救性再灌注治疗（I，C），首选溶栓治疗（Ⅱa，B）。
1.高危PE诊断流程
指南推荐临床怀疑PE伴休克或低血压的高危患者的诊断流程如下：
2.非高危PE诊断流程
指南推荐怀疑PE但无休克或低血压的非高危患者的诊断流程如下：
3.早期预后评估
确诊PE早期预后评估指标包括是否有血流动力学障碍（如休克或低血压）、PESI评分（即简化评分是否＞1）、影像学右室功能是否不全、是否存在心肌损伤这四个评估指标，将PE早期预后风险分为高、中、低3个等级。
4.治疗
（1）分层治疗
指南推荐的PE分层治疗策略如下：
（2）抗凝治疗
①可逆因素导致的PE，诱因去除后需要抗凝3个月。
②无诱因的PE，3个月时进行评估，患者出血风险低则建议长期抗凝。
③复发的无诱因PE，建议长期抗凝。
5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
（1）CTEPH的诊断
急性肺栓塞（APE）抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。诊断CTEPH的前提是存在毛细血管前肺高血压（mPAP≥25mmHg,PCWP≤15mmHg,PVR＞2wood单位）。其首选影像学检查是核素肺通气/灌注（V/O）扫描；必要检查是CTPA和右心导管术；数字减影血管造影是明确肺血管解剖的"金标准"。
（2）CTEPH的治疗
①CTEPH患者需终生抗凝。
②推荐肺动脉内膜剥脱术治疗CTEPH。若CTEPH患者灌注显像与CT肺动脉造影的结果一致，患者应转至有肺动脉内膜剥脱术专业技术的中心。
③患者是否选择手术治疗取决于机化血栓的范围和部位，肺高血压的程度和合并症的情况。
④对于无法手术和肺动脉内膜剥脱术后残留肺高压的患者，可选择肺动脉高压特异性药物治疗。
三、院内VTE的预防
国内外多个指南指出院内VTE的重点在于预防， 我国各医院也已经开始VTE的系统预防。因此，应评估每一位住院患者的VTE风险及潜在出血风险，以进行相应的物理和药物预防。根据风险评估模型的应用，制定相应预防的路径及策略。同时，在医院内建立VTE综合防治体系，加强对VTE的预防管理。
1.预防方法
包括基本预防措施、物理预防和药物预防等。
2.预防措施
（1）低危VTE患者，采取一般预防，尽早活动，避免脱水。
（2）中危VTE患者，主要是抗凝药物预防，但有禁忌证时应采取物理预防。
（3）高危VTE患者，应药物预防和机械性物理预防联合进行。
（4）对于存在出血风险的VTE患者，首先进行物理预防，出血风险降低后再联合药物预防。
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以上内容根据西安交通大学第一附属医院田红燕教授《静脉血栓栓塞症指南解读》专家讲座整理
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编辑 崔凤娟┆美编 柴明霞┆制版 郭文强
