在世界范围内，乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁着女性健康。近年来，随着乳腺癌筛查的普及和治疗水平的提高，乳腺癌的发病率虽然在逐年升高，但死亡率却逐渐下降。美国已广泛实施女性乳腺癌筛查，认为筛查可以使女性获益，能发现更多早期病例，降低乳腺癌死亡率。但也有学者认为，筛查发现了更多的良性肿瘤会导致过度诊疗。而这些良性肿瘤本身不会成为威胁健康的疾病，却因筛查时被发现而使女性遭受治疗引起的不良反应，世界各国学者为此开展了多项研究。
40岁 vs 50岁开始？乳腺癌筛查推荐年龄似是而非
英国和其他许多国家都有乳腺癌筛查项目，每3年向50~70岁的女性提供乳房钼靶检查。在英国，官方和慈善机构对于乳腺癌筛查的建议各不相同，对于开始筛查的适当年龄，特别是是否对50岁以下的妇女进行筛查，仍不确定。从放射学和公共卫生的角度来看，50岁以下妇女这个年龄组的乳房钼靶筛查比年龄较大的年龄组更具挑战性，具体存在以下几点因素。
①在年轻女性中，乳房的典型组成更为致密，这降低了乳房钼靶的敏感性。
②50岁以下妇女的乳腺癌发病率和死亡率低于50岁以上妇女，因此筛查的潜在绝对获益较低。
③有证据表明，年轻女性的肿瘤进展更快，更有可能是雌激素受体阴性，并存在不利的组织学分级。
因此，人们仍然对40~49岁女性的乳房钼靶筛查的有利和不利影响感兴趣，不断探究乳腺癌筛查的最适年龄。英国针对50岁以前的女性进行了乳房钼靶筛查的两项主要研究，分别是将筛查年龄范围扩大到47~73岁的AgeX试验（预计到2026年才会公布结果），以及从40岁开始每年进行一次筛查的英国年龄试验。
英国年龄试验报告了2015年17年的随访结果，研究发现从40岁开始，每年进行一次筛查显示乳腺癌死亡率降低，这在随机分组后的前10年非常显著，之后逐渐减弱。8月12日，柳叶刀子刊在线发表随访23年后的最终结果，这篇文章揭示了英国年龄试验中40岁以后乳房钼靶筛查对乳腺癌死亡率的影响。
图1 柳叶刀子刊在线发表随访23年后的最终结果
23年随访结果再次证实，早筛可降低死亡率
英国年龄试验纳入了23个乳腺癌筛查单位，在1990年10月14日至1997年9月24日期间招募了160,921例女性，将年龄在39~41岁之间的女性按1:2的比例常规分层，从参与试验的年份开始，每年进行乳房钼靶检查，直到她们达到48岁，这部分人群作为干预组。或者部分接受常规护理，之前不进行筛查，在大约50岁时进行第一次全国卫生服务乳房筛查计划（NHSBSP），这部分人群作为对照组。
图2 研究入组情况
最终干预组纳入53,883例（33.5%），对照组纳入106,953例（66.5%）。在随机分组至2017年2月28日期间，中位随访了22.8年（IQR 21.8-24.0）。研究者观察到10年随访的乳腺癌死亡率显著降低，干预组有83例死亡，对照组有219例死亡。此后没有观察到明显的下降，经过10年以上的随访，分别发生126例与255例死亡。
这里的结果，加上之前研究额外6年的随访共同证实了，从40岁或41岁开始，每年进行一次乳房钼靶检查可以早期降低乳腺癌死亡率。10年后，乳腺癌死亡率的相对比率没有显著差异，但绝对降幅大致保持不变。
图3 按癌症诊断期和随访期划分的乳腺癌死亡率
我国乳腺癌筛查模型仍待确定和完善
纵观国内，我国女性乳腺癌发病率整体低于欧美国家，45~59岁女性为高发人群，发病已趋于年轻化。其中北京、上海等城市乳腺癌发病率增长趋势明显，已逐渐接近发达国家水平，且城乡之间经济差异较明显，粗发病率呈逐年增长趋势。
由于发病特点与国外有差异，因此探索适合中国国情的乳腺癌筛查模式尤为重要。中国医学科学院北京协和医院乳腺外科孙强教授团队在近期发表的文章中指出，“对全国女性采用同种筛查方式并不可行，需要根据女性自身情况、当地经济和医疗条件等制订相应的筛查模式，在制订我国乳腺癌筛查模式时，应主要考虑以下方面”。
- 高危人群
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》将以下三种人群定义为高危人群：①有明确的乳腺癌遗传倾向者；②既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的女性；③30岁前接受过胸部放疗的女性。
- 筛查人群和频率
《乳腺癌诊疗规范（2018年版）》建议：20～39岁的女性每月行1次乳腺的自我检查（BSE），每1～3年行1次临床乳腺检查（CBE）。而高危人群则需从40岁之前开始进行筛查，最好从35岁或更早年龄开始，频率可增加至每年1次，结束年龄暂无具体规定。
- 筛查技术
建议以超声为主，年龄较大、乳房组织疏松的女性则可加用钼靶检查。MRI因其成本较高，可作为高危女性筛查的补充。
乳腺癌早筛早诊是改变乳腺癌高发病率和高死亡率的必然方向，如孙强教授团队所说，“我国也应逐步采用更为个体化的筛查方式，为每一位女性制订风险评估和相应干预策略，综合考虑个体乳腺癌潜在发病风险、对各种筛查技术的适应程度，衡量经济与获益比，最终选择适合个体的乳腺癌筛查方法”。
参考资料
1.周星彤, 沈松杰, 孙强. 中国乳腺癌筛查现状及进展[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2020, 12(3).
2.Stephen W Duffy, Daniel Vulkan, Howard Cuckle, et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial[J]. Lancet Oncol 2020. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30428-9
