肾内科病房同一个病室几乎同时住进了两个小伙子。一个是小魏，24岁，因为全身明显水肿1周入院，入院后查血压140/110mmHg，眼睑、下肢明显水肿，尿蛋白4 ，尿蛋白定量8.3g/24小时(正常<0.15)，血浆白蛋白18.5g/L(正常≧35)，血脂非常高。另一个是小王，26岁，因下肢明显水肿5天入院，血压120/80mmHg，下肢水肿眼睑无水肿，尿蛋白4 ，尿蛋白定量5.1g/24小时，血浆白蛋白17.5g/L，血脂也是非常高。
两人都诊断为肾病综合征，小魏还有肾性高血压。入院后同时给二人行肾穿刺活检，结果小魏的肾脏病理为微小病变型肾病，而小王的肾脏病理为II期膜性肾病。
微小病变型肾病和膜性肾病是两种不同的肾小球肾炎，也可以说是两个不同的疾病，但都表现为肾病综合征。或者说，同样的肾病综合征，却不是同一种疾病，这是什么道理？
我先说说肾病综合征。
肾病综合征不是独立的疾病，而是一组临床症候群，包括：①大量蛋白尿，尿蛋白≧3.5g/d；②低蛋白血症，血浆白蛋白≦30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①，②两项为必备项。其实，不只是肾病综合征，所有的综合征都不是独立的疾病。
肾病综合征的核心是大量蛋白尿。肾脏如同人体的“筛子”，血液每天都要过一遍这个“筛子”，废物筛掉，精华保留。一旦筛子受损，筛孔变大，许多精华比如蛋白质也就大量丢失，这就是尿蛋白。
当然，肾脏一边丢失蛋白，肝脏就一边加紧制造，但制造速度终究赶不上丢失速度，这就形成了低蛋白血症。白蛋白过低，血液的渗透压下降，水分从血液中渗到血管外，这就形成了水肿。而肝脏加速制造白蛋白的同时也按比例的制造脂蛋白，结果是，小分子的白蛋白继续丢失，而大分子的脂蛋白蓄积，这就形成了高脂血症。
肾脏受损后，不只是丢失白蛋白，许久激素（其实也是蛋白质）比如胰岛素、甲状腺素等也随之丢失，抗凝因子也丢失，较大分子的球蛋白也丢失，所以，严重的肾病综合征还会出现感染、血栓、栓塞、甲减、继发性糖尿病等并发症，而前两种并发症甚至是致命的。
肾病综合征如果是原发性肾小球肾炎引起的，称原发性肾病综合征；如果是其它疾病引起的，比如糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝、肿瘤、汞中毒等引起的，则称继发性肾病综合征。即使原发性肾病综合征，还包括许多疾病，除了上述的两个以外，还有Ig A肾病、轻系膜肾病、局灶硬化性肾小球肾炎等等。这么多眼花缭乱的疾病，没有肾活检的病理结果医生也是分不清的。
所以说，遇到了蛋白尿的患者，医生都建议做肾穿。可有些患者受传统观念的影响不仅不同意，还对治疗效果提出很高的要求，这不是让医生巧妇难为无米之炊吗？
一般来讲，自身免疫参与了肾损害的发生，所以，除了糖尿病肾病以外，肾病综合征大都需要使用激素治疗。但是，同样的肾病综合征，不同的原因其治疗效果也是不同的。微小病变型肾病对激素很敏感，单用激素即可，而且足量激素一个月就可以减量；而膜性肾病却不然，足量激素往往需要3个月或更长的时间才能减量，而且还有加用免疫抑制剂。你说，如果没有病理结果的指导，怎么用药？
这二人都同时使用激素美卓乐（甲泼尼龙片）治疗，同样每天12片（48mg）。治疗1周后，小魏的尿蛋白降至4.2g/24小时，2周后降至0.2，血浆白蛋白恢复正常，明显好转出院。而小王治疗了3周，尿蛋白仍维持在3.3 g/24小时，白蛋白21 g/L，水肿消失，目前仍在住院治疗中。
作者：天津市泰达医院李青
