导读
肝脏穿刺活检（以下简称为肝穿活检）作为一种肝脏疾病诊断措施，在肝脏外科、移植科、感染科、消化科等临床科室应用由来已久。
目前国内尚无肝穿活检的规范、指南或专家共识。因此，中南大学湘雅医院医务部和肝脏外科联合本院肝病科、超声影像科、介入科和病理科专家共同制定了本专家共识，旨在为临床肝穿活检提供参考。
一、肝穿活检适应证
肝穿活检可分为评估弥漫性肝脏疾病的肝组织活检或为明确肝肿块性质的活检，具体适应证如下：
1.原因不明的肝功能异常、肝硬化，以及需要明确有无肝纤维化或肝硬化的临床情况。
2.原因不明的肝肿大。
3.慢性乙型肝炎患者的抗病毒时机选择（评估肝纤维化或炎症坏死程度）及疗效评估与监测，预后判断。
4.考虑自身免疫性肝病，含自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及相互重叠的所谓重叠综合征。肝穿活检有助于诊断及治疗方案制定。
5.考虑遗传代谢性肝病，如Wilson's病（肝豆状核变性）、遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等，肝穿活检有助于诊断及治疗方案制定。
6.酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病的诊断及肝组织纤维化程度的确定。
7.肝脓肿建议在置管引流同时行脓肿壁（实质性成分）穿刺活检以排除恶性肿瘤。
8.肝脏肿物性质不明（但肝脏肿物有手术指征且患者同意手术切除者，无活检必要）。
9.肝移植患者术后，如考虑排斥反应或感染等并发症，可考虑肝穿活检协助诊断。
二、肝穿活检禁忌证
肝穿活检的禁忌证因采用的穿刺技术不同或穿刺针型号不同而有所区别。临床上须审慎、充分评估利弊以决定是否实施，应在术前详细告知肝穿活检必要性，风险及替代医疗方案，签署知情同意书。
1.肝穿禁忌证
（1）临床考虑肝血管瘤、肝多房棘球蚴病；（2）肝外梗阻性黄疸；（3）有明显出血倾向，或严重血小板减少、凝血功能障碍；（4）昏迷或其他疾病不配合者；（5）穿刺路径有感染病灶。
2.肝穿活检风险增大的情况
（1）血小板计数减少：本共识将需要术前处理的血小板计数设定为50×109/L应该是合理的。从几项回顾性研究看，血小板计数≥50×109/L相对来说更加安全，而血小板计数<50×109/L会增加侵入性操作术后大出血风险，此时可考虑风险相对较小的经静脉途径穿刺。若无经静脉肝穿活检的技术条件，建议经过治疗后再考虑经皮肝穿活检。
（2）凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）≥1.5与肝硬化患者住院期间死亡风险增大显著相关，是诊断性腹腔镜检查术后出血的独立预测因子。但其他多项研究提示它却不能很好预测侵入性操作术后出血风险。APTT延长患者应注意排除血友病。
（3）大量腹水：因大量腹水使肝脏与腹壁分离较远，肝穿活检后出血或胆汁漏不易被腹腔网膜所包裹、局限，可能造成腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎。可考虑经静脉途径穿刺。
（4）肝淀粉样变性：由于早期有肝活检术后出血和死亡的报告，淀粉样变常被列为禁忌证。如果强烈怀疑肝脏淀粉样变，可通过皮下脂肪或直肠活检，因为大多数淀粉样变病例是系统性的。然而，如果肝脏淀粉样变性可能性低，并且肝肿大的病因不确定，也可经静脉途径穿刺。
（5）肝脏囊性病灶：现代影像学检查通常可以鉴别肝脏囊性病变，一般无需肝穿活检。由于囊性病灶可能与包括胆管在内的多种结构相通，穿刺相关并发症（如胆汁漏）发生率和风险较大。因此，仅限于其他检查手段难以明确且须排除恶性肿瘤患者，操作时注意避开囊腔而穿刺病灶的实性成分。
（6）妊娠：目前的研究表明，妊娠期行穿刺可能会略增加早产的风险，需权衡利弊，患者病情允许时可待产后实施。
（7）其他：血友病，严重贫血没有纠正时，医院血库缺乏适合患者的稀有血型血液，严重高血压，或有其他威胁生命的脏器疾病或功能不全（如合并急性肾损伤的失代偿性肝硬化患者，慢性肾衰患者，此类患者常有消耗性凝血功能不全和低纤维蛋白血症），穿刺中和穿刺后发生出血等并发症的风险增大，且出血后处理较为棘手，建议暂缓肝穿活检，待病情改善或准备充分后再实施。例如对于接受慢性肾脏替代治疗的患者，透析通常在肝活检之前进行。也可经颈静脉途径穿刺。
三、肝穿活检操作方法
应由有经验的医生在彩超或CT引导下完成。穿刺方法可分为：1.经皮肝穿活检；2.封堵式肝穿活检；3.经颈静脉或股静脉肝穿活检；4.内镜超声引导肝穿活检；5.腹腔镜下肝穿活检；6.肝肿瘤活检。下面以常用的超声引导下经皮肝穿活检以及经颈静脉肝穿活检为例介绍操作方法。
1.超声引导下经皮肝穿活检
（1）选择穿刺针：肝组织穿刺活检建议16 G活检针，肝肿块穿刺活检建议18 G活检针，肝组织条标本至少1.5 cm长。
（2）体位：仰卧位或左侧卧位、身体右侧靠近床边，右手臂上抬弯曲置于枕后。
（3）消毒、麻醉：严格无菌操作，术者戴口罩、帽子及无菌手套，常规消毒穿刺局部皮肤，铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肌肉与肝包膜。
（4）经皮穿刺：嘱患者平静呼吸，术者持穿刺针在超声引导下刺入肝实质，到达目标位置后击发。同轴穿刺技术：将与活检针配套的同轴针穿刺到靶病灶的前沿，拔出同轴针芯，活检针通过同轴外鞘从不同方向进行多次活检，取材结束后，在屏气状态下拔出同轴针。
（5）包扎：穿刺点消毒，无菌纱布覆盖并固定，多头腹带紧束肋部及上腹部加压包扎至少2 h。
2.经颈静脉肝穿活检
（1）选择穿刺针：18 G或19 G穿刺针，经颈静脉肝活检套件，直径0.035英寸导丝，9 F导管鞘。
（2）体位：仰卧位，头偏向穿刺部位对侧。
（3）消毒、麻醉：常规心电监护。严格无菌操作，术者戴口罩、帽子及无菌手套，常规消毒穿刺局部皮肤，铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点。
（4）经颈静脉穿刺：嘱患者平静呼吸，术者予深静脉穿刺针插入颈静脉，顺穿刺针插入导丝，可视监测下操作导丝经导管鞘、上腔静脉、右心房、下腔静脉进入肝静脉，肝静脉造影确认肝静脉解剖和鞘头部位置，退出导丝，插入穿刺活检针，嘱患者屏住呼吸，将活检针快速插入肝实质1~2 cm后迅速获取肝组织标本。如标本不充足，则重复上述步骤。穿刺完毕后注入造影剂查看有无异常。术毕退出活检针及导管鞘。
（5）包扎：穿刺点消毒，压迫止血3 min，包扎伤口；术后予心电监护及血氧饱和度监测，并卧床4 h。
本文摘自：肝脏穿刺活检湘雅专家共识编写组. 肝脏穿刺活检湘雅专家共识[J]. 中国普通外科杂志, 2021, 30(01):1-8.
