纯干货丨过敏性鼻炎的药物治疗选择
药物是目前治疗过敏性鼻炎的主要手段，临床一线用药包括激素鼻喷剂、抗组胺鼻喷剂、口服抗组胺药和口服白三烯受体拮抗剂等，患者具体选用哪类药物，由病情的轻重程度决定。因这一讲内容太多，我就尽可能地帮大家做成了图表。
治疗药物分类
用于治疗过敏性鼻炎的药物，从分类上讲，主要有以下七大类（如图）。为了让大家看这张图表不那么陌生，我特意把常用的耳熟能详的商品药名标注在括号中，这种标注与任何药厂没有利益关系，特此声明。
药物治疗原则
1、激素鼻喷剂是目前治疗过敏性鼻炎最有效的一线药物，对缓解鼻塞症状尤其有效，在说明书推荐剂量下使用副作用少；
2、对于间歇性或轻度的过敏性鼻炎，如果患者不想使用激素或想尽量避免使用激素，可以有下列选择：
抗组胺鼻喷剂，如氮卓斯汀、左卡巴斯汀，规律使用或按需使用；
二代的口服抗组胺药，规律或按需服用；
色甘酸钠的鼻喷剂，规律或按需使用。需要说明的一点是：此药作用较弱，需要一日多次给药，依从性不高，但因安全性好，比较适合用于儿童；
3、如果单用激素鼻喷剂不能有效地控制症状，优先选择加用抗组胺的鼻喷剂；或者考虑加口服抗组胺药，以及减充血剂。如果鼻塞特别严重，可以短期(＜1周）使用鼻用减充血剂，该药在改善鼻腔通气的同时，也有利于激素鼻喷剂更好地发挥作用；
如果鼻腔分泌物特别多，可以加用异丙托溴铵，抑制神经反射，减少分泌物产生以缓解症状。对于顽固的过敏性鼻炎症状，同时合并哮喘或鼻息肉的患者，可以考虑加用孟鲁斯特钠；
4、如果同时合并过敏性结膜炎，优先选择用抗组胺的滴眼液（如奥洛他定），而不是口服抗组胺药；
5、提倡提前预防用药。特别对于季节性过敏性鼻炎的患者，每年春季的四五月份、秋季的八九月份容易有鼻炎的表现，发作时间比较固定，可以提前2周把药物用上，采用抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠、激素鼻喷剂等进行预防性治疗，对症状的控制效果较好。一直坚持应用到过敏季节结束，以尽量避免过敏性鼻炎的发作；
6、治疗过敏性鼻炎时，不推荐刚开始用药就使用一种以上的药物，但是对于症状比较严重的患者，可以选择被证实的联用有效的治疗方案。此时应在耳鼻喉专科医生的具体评估下遵医嘱用药。
逐一介绍各类药
一、激素鼻喷剂
前面说过，激素鼻喷剂是目前治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对于缓解鼻塞症状尤其有效。在推荐剂量下使用副作用很少。无论国内还是国外，它都被作为一线治疗药物推荐。
疗效
不同的激素鼻喷剂之间没有发现本质上的差别；
大多数激素鼻喷剂都会在几个小时后起效，但达到最大疗效往往需要几天甚至几周。
不良反应
1、局部的鼻黏膜刺激感（干燥，烧灼感），偶见鼻出血。在鼻涕中带有血迹，可以暂时停止鼻喷剂的使用，等情况好转再重新开始使用。
也可以通过控制剂量（如减至最低有效剂量）以减少这些并发症。严重鼻出血可能部分原因是重复喷涂药物造成的机械性损伤，常常难以预防，一旦发生，可能需要以后避免使用激素鼻喷剂；
2、虽然很罕见，但有使用激素鼻喷剂出现鼻中隔穿孔的报道，因此喷鼻时应始终远离鼻中隔；
3、第二代激素鼻喷剂全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。
剂量和疗程
一般而言，从该年龄段的最大推荐剂量开始治疗，超过最大推荐剂量不会增加疗效，因此不建议超量使用。规范的治疗疗程是用药不少于两周。医学上有个说法叫“最低炎症持续状态”，也就是说起始用药后只是表面控制了炎症，但其实炎症仍继续存在，通常需要坚持用药2～4周后复查1次。
医生会根据患者的症状改善程度调整用药：如果症状明显缓解，就继续用药4周，可以适当减少药量；
如果症状改善不理想，可以适当增加药量(比如原来每天1次，现在调整为每天2次)来改善症状。症状得到有效控制后才缓慢减量（每周减量一次），有些患者可以隔日一次或按需使用激素来控制症状，即用最小有效剂量维持治疗。而对于一些病情严重的患者来说，则需要长期规律用药。
对于症状轻微、不经常发作的过敏性鼻炎，或已知对某种药物过敏的患者来说，可以规律或者按需使用激素鼻喷剂。在已知过敏原的情况下，建议在接触过敏原的前两天开始使用，持续使用到过敏原暴露结束后两天。
为方便大家查阅，我请同事牟金金、姜悦、史艳、张妮妮等几位药师帮忙整理了常用激素鼻喷剂的用法用量表，如图，感谢她们的用心。
激素鼻喷剂的使用要点
1、如果鼻腔有鼻痂时，在激素鼻喷剂使用前，用生理盐水鼻腔喷雾器清洗或生理性海水盐冲洗鼻腔，因为如果有鼻涕或鼻痂阻挡药物，可能造成治疗的失败；
2、使用激素鼻喷剂时，瓶身直立或可稍侧向鼻翼，保持头部微微前倾，喷完药避免头部马上仰回来，因为这会导致药物从鼻子流到喉咙；
3、喷的时候配合轻轻用鼻吸气，吸气力度类似于轻闻花香，不要用力吸。如果有药液流到喉咙，吐出去而不要咽下去。
以布地奈德鼻喷剂的具体使用步骤图解为例：
步骤一、将瓶身摇晃数秒钟。像图1那样握住瓶身。首次启用请按动数次。如果停止使用超过14天，请清洁喷头后朝空气中喷2下直到看见药液喷出；
步骤二、首先清洁鼻腔，擤出鼻涕。将喷头插入鼻孔（不应插太深），用手指堵住另外一侧鼻孔，轻轻低头以使鼻喷朝向鼻子后部；
步骤三、按动鼻喷，同时配合轻轻的吸气。喷完后缓慢仰起头数秒钟。另一侧鼻孔也是同样的步骤。使用鼻喷后15分钟内不要擤鼻涕；
步骤四、用干净的纸巾清洁喷头，盖好瓶盖将瓶身直立放置。
二、儿童用药
过敏性鼻炎在2岁以下儿童的发病率不高，激素鼻喷剂基本上都用于2岁以上的患者。极少数2岁以下有严重症状的患儿，需要医生的谨慎评估和利弊权衡。
家长们排斥激素是担心激素的副作用，但鼻腔喷剂只是作用在鼻腔的局部范围，被人体全身吸收的量很少，因此是比较安全的治疗鼻炎的药物。目前关于长期使用激素鼻喷剂的安全性研究结果还都是比较令人欣慰的，但出于谨慎起见的考虑，对使用疗程超过三个月的患儿，仍应定期做儿保，监测生长发育情况。
抗组胺抗过敏药
抗组胺鼻喷剂
常用的有左卡巴斯汀、氮卓斯汀等。
和激素鼻喷剂相比，抗组胺鼻喷剂起效迅速，可以按需使用，但是，抗组胺鼻喷剂疗效差，用后有苦味，体验较差，这限制了鼻喷抗组胺抗过敏药的使用。
口服抗组胺抗过敏药
口服抗组胺药分为三代：
第一代最常用的有马来酸氯苯那敏（扑尔敏），盐酸苯海拉明等，这一类药疗效相似，一天多次给药。由于脂溶性较高，较易通过血脑屏障，最常见的副作用是犯困。而且第一代抗组胺药对于小于六岁的孩子，安全性不明确，不适合儿童使用。
第二代最常用的有氯雷他定，西替利嗪，酮替芬等。和第一代相比，犯困的不良反应小，半衰期延长，给药次数减少，一天一次给药，儿童安全性数据更全面具体，更适合儿童长期服用，有些患儿甚至服用3-6个月以上未见严重不良反应。
第三代抗过敏药是第二代抗过敏药的代谢产物，主要包括左西替利嗪，非索非那定，地氯雷他定等，这一类药的定位是希望中枢系统的不良反应小于第二代，不过，目前这一预期并没有得到临床证实。
和抗过敏药鼻喷剂不同的是，口服抗过敏药和鼻喷激素一样，是治疗过敏性鼻炎的一线药物。由于个体敏感性不同，某些对一种口服抗组胺效果不好的人可以换成同类药物中的其他药品。
其他药物选择
白三烯受体拮抗剂——孟鲁斯特钠
此药疗效不如鼻喷激素，所以不推荐在没有使用一线药物的情况下使用孟鲁斯特钠。当患者不能耐受一线药物时，可以考虑使用。
在联合用药治疗过敏性鼻炎的方案中，孟鲁斯特钠联合抗组按药的疗效比两药单独使用的疗效好。孟鲁斯特钠总体耐受良好，副作用不多，但是因有精神疾病不良反应的报道，因此对于有精神疾病的人来说要尽量避免使用。
异丙托溴铵
有效性不如鼻喷激素，同样不作为一线用药，不过对于鼻喷激素不能很好控制的严重流鼻涕，异丙托溴铵可以是一个选择。
缓解鼻充血鼻喷剂
最常用的是羟甲唑啉鼻喷，该药连续使用3-7天后，可能会造成药物性鼻炎或停药后症状反弹。所以一般都是短期使用（儿童不超过三天，成人不超过一周）缓解症状。不过，该药对于缓解飞机起飞时耳朵不适和高原反应有一定的作用。
口服激素
对于严重的过敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是对于不是特别严重的过敏性鼻炎患者，不建议长时间或反复使用全身给药的激素。
脱敏剂（免疫疗法）
此种疗法属于特异性免疫治疗，其基本原理是选择导致病人致敏的过敏原，通过舌下或皮下长期多次给予少量的过敏原提取物，使患者逐渐对此过敏原产生耐受，从而减轻临床症状。目前国内有皮下、舌下两种治疗方法并行，主要针对尘螨。在二者的疗效上，皮下免疫治疗优于舌下免疫治疗。
免疫疗法的不足之处在于，费用高、可能发生全身及局部不良反应、治疗时间长、常常需要3年左右的时间。因此脱敏治疗主要针对疾病比较严重的或者常年持续性过敏性鼻炎、且用其他治疗药物没效的患者。或者明确只对某一种过敏原过敏，如协和医院有自己生产的制剂，针对季节性过敏性鼻炎。
冀连梅个人简介
