临床病例报告怎么写？一文掌握高质量病例报告的底层逻辑
写好临床病例报告是每位护士的职场必修课。科室日常会议中需要病例汇报、医院案例比赛中需要病例报告，专科护士毕业汇报需要病例报告，职场晋升中仍需要护理病例论文......，可见学会撰写病例报告是护士必备又加分的技能。
如果说写好一篇病例报告是“道”与“术”的结合，那么“术”可以理解为病例报告写作的实操性“套路”，“道”则是病例报告写作的底层规律。而高质量病例报告的底层规律就是质量评价标准。
什么是病例报告？
病例报告是对临床上某种罕见病的单个或5个以下病例的病情、诊断、治疗中的特殊情况或经验教训等进行详细的描述和分析，是医疗保健的第一手资料。护理个案是病例报告中的一种类型。
如何对病例报告进行质量评价？
澳大利亚JBI循证卫生保健中心病例报告（2016）评价工具是衡量文章质量的标尺，包含8个条目，见表1。
表1 澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）病例报告的质量评价工具
1.病例报告是否清晰描述了患者的人口学特征？
人口学特征主要包括年龄、性别、种族、职业、婚姻状况、地域、患者所处的场所及情景、患者的生活方式、合并的其他健康问题等，描述人口学特征目的是和其他病例做出比较、区分和诊断。
案例：患者，女，26岁，因“停经29周 、血压升高伴胸闷、气促4d”于2020年6月17日入院。
解析：该处叙述了患者的年龄、性别、目前的情景以及合并的其他健康问题，清晰描述了患者的人口学特征，能让读者对该患者有初步的了解。
2.是否按照时间顺序清晰描述了患者的病史？
病例报告需要按照时间顺序详细描述患者的病史，以清晰呈现疾病的发展变化规律，为探讨疾病的性质、病因、传播方式等提供线索。
病史内容包括发病时间、主要临床表现、既往检查结果、治疗措施及其效果、患者的心理社会情况。此外，患者既往其他的内外科的疾病史、家族史也应该详细描述，目的是通过呈现病情进展中真实可靠的临床资料，以便医务人员做出准确的分析、推理和判断。
案例：孕24周 于外院查B超提示：宫内孕单胎......，胎儿右侧侧脑室临界值；26 周于我院产检B超提示：胎儿长骨发育与孕周不符，4d前出现胸闷、气急，不能平卧。
解析：“孕24周 、26周 、4天前”，本段是按照时间顺序交代疾病的发展变化、既往史及既往检查结果，同时也梳理了治疗难点，有助于医护人员做出准确判断，也为后续开展针对性的护理提供依据。
3.是否清晰描述了患者目前的临床表现
临床表现包括疾病的症状、体征、发作频次、发作诱因、症状的严重程度、是否伴有其他症状等等，描述临床症状的目的是为正确识别疾病提供线索，也有利于其他临床人员为相似的病例做出对比、分析和参考。
案例：
入院评估：患者急性面容，端坐呼吸，心率为116次/min，呼吸为48次/min，血压为169/117 mmHg，血氧为92%，双下肺闻及湿啰音，全身水肿 。
产科检查：宫高为45cm、腹围为112cm，胎儿体重估计为1800g，头先露，胎位为左枕前位，胎心为146次/min，宫口未开，胎膜未破。”
解析：该内容描述了患者入院时的面容、症状、体征、体格检查情况和并发症的严重程度，有利于医护人员根据临床表现分析患者病情的严重程度，从而给予正确的治疗和护理措施。
4.是否清晰描述了诊断或者评估方法及结果？
病例报告需要详细描述疾病的诊断或评估方法、过程及结果，以便为寻找病因提供线索，比如采取的诊断性试验、实验室检查、检查结果等。必要时还可以提供影像学的检查资料或者是图表。描述诊断或评估方法及结果的目的是找出疾病进展的核心问题，从而制定个体化的解决方案。
案例：以《1例急性淋巴细胞白血病合并腹股沟坏死性筋膜炎患儿的护理》为例，文内详细描述了疾病评估方法和过程，具体内容见图1。
图1 详细描述疾病的诊断、评估方法
解析：图1中“全身评估”和“局部评估”详细描述了评估方法和过程，红色波浪线部分阐述了检查结果。全面的评估可以提高诊断的准确性，让后续的干预和治疗措施有据可循。
5.是否清晰描述了干预和治疗措施？
干预和治疗措施是病例报告的主体内容。病例报告要求清晰描述患者接受的治疗方案或者干预措施，比如给药方案，包括药物的种类、剂型、剂量、给药途径、给药频次等。如果手术治疗或其他特殊治疗的，要详细描述手术方式、手术过程及特殊治疗的具体方式等。对于护理干预方法及护理措施，要详细描述干预的频次、护理措施的步骤、具体的观察内容及注意事项等，目的是为临床人员提供借鉴和参考。
案例：以《1例急性淋巴细胞白血病合并腹股沟坏死性筋膜炎患儿的护理》为例，文内清晰描述了干预措施，具体内容见图2。
图2 清晰描述干预措施
解析：图2中标黄部分是治疗措施，详细描述了药物的种类、剂型、给药途径、给药频次。红色波浪线部分是根据特殊检查结果采取的具体治疗措施。该干预方法创新、新颖，干预过程脉络清晰，步骤具体，细节真实，可以为同类病例提供参考和借鉴。
6.是否清晰描述了治疗后的临床表现？
病例报告要清晰描述患者接受干预或治疗措施后的临床表现，包括患者的症状、体征，诊断性检查及实验室检查结果的变化，必要时提供影像学资料和图表。目的是为探讨疾病的治疗方法和治疗机制提供依据。
案例：“监测患儿的体格测量指标、实验室检查指标，补充患儿生长所需营养，经过近3个月的护理，患儿体重由化疗后骨髓抑制期8.0kg增长至10.3kg，血红蛋白浓度由85g/L上升至114g/L。”
解析：用数据呈现效果。通过治疗前后的数据对比，让读者一目了然地知晓了治疗后显著效果，为制定可量化的治疗方法提供依据。
7.是否识别并描述了不良反应或意外事件？
病例报告要详细描述患者采取的任何治疗或干预措施所发生的不良反应或意外事件，包括不良反应的表现、发生次数、严重程度等，尤其是使用了新药或新的治疗措施时。目的是及时发现潜在的不安全因素，有效避免差错事故与纠纷的发生，保障患者安全。
案例：“患者行ECMO治疗第5天，符合撤机指征，准备撤机预试验时，患者再次出现明显儿茶酚胺心肌病危象，选用ECMO撤机前深镇静策略，逐渐减量至病情稳定......ECMO治疗第8天，顺利撤机。”
解析：这段文字描述了意外事件的发生，并阐明了意外事件的表现、严重程度和具体的解决策略，为后续预防和处置不良反应或意外事件提供了参考依据。
8.是否提供了可参考的经验？
病例报告要从疾病的发生发展、病情诊断、治疗的临床实践等方面，总结经验和教训，得出该疾病在诊断、治疗、预防方面的有效措施。目的是为临床人员遇到类似案例时提供参考。
案例：以《1例肝豆状核变性并发肾功能衰竭患儿行肝移植术的护理》为例，文内详细描述了康复方案，以供读者复制经验，具体内容见图3。
图3 文内提供可参考的经验
解析：病例报告最终的目的为了总结经验和教训。图3中的康复方案按照时间节点安排不同的训练项目，并阐述了具体的动作、频次，为后续类似的康复训练提供切实可行的经验。
小结
以上8条标准帮你大幅提升病例报告质量，拥有这份病例报告的质量评价清单，你也可以轻松搞定病例报告，赶紧入手吧！
参考文献：
[1]周英凤,顾莺,胡雁,等.JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——病例报告及病例系列的质量评价[J].护士进修杂志,2018,33(4):310-312.
作者简介
文章作者：李珍 李冬梅
作者单位：中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科 江西省遂川县妇幼保健院儿科
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
