今天学习四川名医代云波先生运用大剂量乌附治疗痹症的经验方与心得体会。
01
风寒湿痹
代师选《金匮》之乌头汤、乌头桂枝汤、麻黄附子细辛汤等三方，将其熔于一炉，从中提取川乌、附片、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草等七味组合为基础方，命名为“乌附麻辛桂姜草汤”，再随证加减治疗风寒湿痹。
行痹，主以祛风通络，佐以散寒除湿，则乌附可选其一，再酌加荆芥、薄荷、防风、独活、羌活、秦艽、威灵仙之类。
痛痹，主以散寒温阳，佐以祛风胜湿，则酌加肉桂、鹿角片或鹿角霜、吴茱萸等。
着痹，主以利湿健脾，佐以祛风散寒，则去甘草之甘缓恋湿，再酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、萆薢、茯苓皮、五加皮等，甚至五皮饮。
若病在头颈，则酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、白芷、苍耳子之类。
若在腰背或肾虚者，则加杜仲、续断、狗脊、桑寄生、独活、淫羊藿、鹿角霜等。
若在两胁，则酌加柴胡、郁金、台乌、香附、吴茱萸、牡蛎等。
若在四肢，则酌加独活、羌活、姜黄、桑枝、鸡血藤、钩藤、石楠藤、海风藤、茜草、怀牛膝、松节、千年健等。
若血瘀或久病入络，则酌加苏木、川芎、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤等。
痛甚者，再酌加乳香、没药等。
若气血虚者，则酌加黄芪、当归、潞党参、贡白术等。
肿甚者，尚可酌加猪苓、地肤子、海桐皮、五加皮、大腹皮、茯苓皮、陈皮等。
02
湿热痹
代师以清热渗湿，佐以通络为法，方以薏苡竹叶散加制川乌为基础方（苡仁、竹叶、滑石、木通、连翘、白豆蔻、茯苓皮、制川乌），命名为“川乌苡仁竹叶散”，治疗湿热痹。
若兼风者，则酌加荆芥、薄荷、防风、羌活、独活、秦艽等。
若兼夹寒湿，则酌加附片、细辛、羌活、独活、五加皮、苍耳子、海风藤、丝瓜藤等。
若兼寒，肢节肿痛、面浮肿、腹胀满，则仍以乌附麻辛桂姜草汤去甘草，再酌加大腹皮、茯苓皮、陈皮、荆芥、薄荷、杏仁等。
若热偏盛，加黄芩、黄柏、栀子之类。
其他在肢体部位者，可参考风寒湿痹的部位用药，酌情加减。
03
病案举隅
病例一：风寒湿痹，偏风夹湿型。
宋某，女，35岁，门诊号：176303。
上肢、肩部、腰背酸痛一年多，呈游走性，遇阴雨更甚，近来手足肿，不红，右手难举，且伴有感冒症状，食寝尚可，便干、溲黄，舌质正红、苔白，脉浮紧。
依前偏风之治则，以祛风除湿。
川乌，附片，麻黄，细辛，桂枝，干姜，荆芥，薄荷，羌活，独活，杏仁，茯苓皮，五加皮，陈皮，海桐皮，大腹皮，草蔻，红蔻
约2剂后症大减，手足肿消，右手难抬、咳嗽等症亦减，仍照前方加减，其中曾增加乌头或附片之量，共28剂而痊愈。
病例二：风寒湿痹，偏寒型。
祁某，男，29岁，门诊号：150557。
腰膂胀痛不能伸直一年多，气候转变或阴雨加重，经服一般祛风除痰药共20余剂，疗效不显。食寝二便尚可，苔净，脉紧弦。
依前偏寒型之治则。
川乌，附片，麻黄，细辛，桂枝，干姜，甘草
病例三：风寒湿痹，偏湿型。
周某，男，61岁，门诊号：161838。
右下肢（臀腿胫足）冷痛两年余，不能行走站立，于某院治疗半年无效。饮食大减，二便如常，苔白润，脉沉紧。
依前偏湿型之治则。
川乌，附片，麻黄，细辛，桂枝，干姜，苍术，独活，五加皮，怀牛膝，官桂，鸡血藤，红豆蔻，白豆蔻
2剂后痛减，精神、胃纳均好转，但腿骨仍痛，且有咳嗽气紧，遂加茯苓，化橘红，以化痰顺气。此方连服16剂，右腿痛大减，可弃杖而行。
照原方加大乌头、附片之量，又连服14剂，各症大减，只右膝关节微痛和下肢冷感，舌质淡，苔白润。
上方去茯苓、化橘红，加杭巴戟，葫芦巴，再增助肾阳。连服6剂后，行动自如，惟感乏力，只寒冷时右足微痛。
按原方把附片加量。2剂后，行动已有力，又8剂后，一切症状消失，前后共服药48剂而愈。
病例四：湿热痹。
江某，女，37岁，门诊号：129615。
四肢关节红肿，游走疼痛一周，且伴发烧、头昏，左肘痛不可忍，右膝痛不能伸屈，腰痛不能转侧，一切活动需人助，患者*不绝，面赤，咽现乳蛾，溲黄便稀，舌苔黄腻，脉滑数。
依前湿热型之治则。
川乌，苡仁，竹叶，苍术，黄柏，赤芍，鸡血藤，海桐皮，五加皮，杏仁
2剂后，原由人背来就诊，现患者自行走来，红肿已消大半，关节亦不剧痛，四肢可以伸屈，生活可以自理，饮食增加。但时欲吐，大便仍稀（日二次），舌苔微见黄腻，脉滑。
仍照前方加竹茹，钩藤，以止吐，活络，祛散游痛。
三诊已不欲吐，游痛亦止，二便亦转正常。惟肌酸足软，乃湿未尽去，再加蚕砂，豆卷以除湿。四诊肌酸足软亦愈，遂续服上方3剂，以巩固疗效。
04
小结
湿热痹，代师认为乃是风、寒、湿外束，邪郁化热而成，实际上乃是风、寒、湿化生之湿热证候，但因其证候特殊，故单列一型。
临床疗效证明，两种类型配合两个基础方，亦是行之有效的。
再从治则来测，古今医家对风寒湿痹，偏风者，皆主以散寒温阳，佐以祛风除湿；偏湿者、亦皆主以利湿健脾，佐以散寒。
细察治则，代师认为“只言何气偏盛而辨”，不必再分他型，是正确的。
湿热痹之基础方，薏苡竹叶散加川乌，且不管其兼寒与否，是必加之药。
代师认为是取其燥湿镇痛之用，且常佐以黄柏及蜜煮川乌，取黄柏之苦寒，蜂蜜之凉润，刚柔相济，入里祛寒，且制其辛温刚燥之性，即所谓“去性取用”之义。
大剂量乌、附问题，历代医家皆认为乌附是有毒之品，临床不敢广泛应用，更不敢大剂应用。
代师宗仲景乌附配伍方法，参近代之动物实验，及自己50余年之临床经验，认为乌附生者固然有剧毒，炮制过者仍有毒性，但经煎煮3小时（附片2小时），毒性基本消失，而有效成分仍未被破坏。
若有口舌赤烂、咽痛者，则减干姜之量。
同时，对新病、轻病用乌、附量较小，对久病、重病用量较大。
代师认为对较重之风寒湿痹，非用其大量，则不能活络通筋，逐寒除湿。
临床实践亦证明正是这样。在实习伊始，我们费解，因麻黄、桂枝是相须之伍，再加大量之细辛和姜类，想必大汗出，同时且常配伍荆芥，薄荷，羌活、独活各，葛根，柴胡等透表解肌之药，用量较大，想必更汗出如雨。
但经临床询问500多人次，以及本文所统计149例中，患者反应：并未汗岀，或只言微汗或小汗，小汗亦与夏季有关。
代师曾云：“大量乌、附固阳之品，怎能汗出？再加大量甘草之缓，故不会汗出”，并认为甘草有“通血脉，利血气”以助开痹之功。
据临床观察，对湿盛者或湿热型患者，不用甘草亦未汗出，可见不汗出之因，主要是与大量乌附固阳有关。
且代师用麻黄，常以淡盐水炒或醋炒（依病位而定），认为盐炒入肾，醋炒入肝。肾主骨，肝主筋，随乌、附入里，共驱筋骨间之寒湿。
但代师除对痹证用乌、附、麻、辛、桂、姜、草大量外，其他一般之疾病，亦是用普通之剂量。可见代师对痹证之理法方药是有其独到之处的。
一般医家认为加诸虫药对痹证疗效较好，因其有祛风通络，除湿散结之功，且有以毒攻毒之力。代师认为痹证并非由毒引起，乃是由“风寒湿邪乘虚侵袭于经络脉隧中”所致，故不用虫药。
