PRL瘤的临床表现可从毫无症状偶然发现到垂体功能减退，甚至垂体卒中、失明等轻重不一；男性垂体PRL腺瘤患者，虽有高泌乳素血症相应症状（包括性欲减退、阳痿、不育三联征），但常常被忽视，未能及时确诊，直至肿瘤体积增大，出现肿瘤压迫症状，包括占位性神经症状与垂体功能减退症状。
该患者男性，近3年余性欲下降，第二性征减退，垂体相关激素水平检测提示高泌乳素血症，伴随雌激素、孕激素、雄激素、甲状腺素、皮质激素水平低下，头颅增强MR提示垂体大腺瘤（长径>2.6cm），故垂体PRL瘤诊断较为明确。是否可由IgG4相关性疾病一元论解释垂体病变？
IgG4相关性疾病累及中枢神经系统者较为少见，而在中枢神经系统受累的病例中最常见的类型是肥厚性硬脑膜炎，脑实质受累少见，部分患者可出现垂体炎。IgG4相关性疾病引起的垂体炎，垂体前叶及后叶均可受累，多见于中老年男性患者，IgG4相关垂体炎最常见的临床表现为垂体功能减退，也可表现为尿崩症及垂体前叶功能减退，伴随乏力、厌食、体重下降、烦渴、多尿等。该患者虽有垂体后叶相关激素水平减退，但泌乳素水平异常升高无法用IgG4相关性垂体炎解释，虽然垂体瘤切除手术病理可最终明确诊断，但目前尚无法完全排除IgG4相关性垂体炎可能，可通过激素治疗期间随访垂体MR增强观察垂体瘤大小变化反推垂体病变性质。
对该案例我们得到的经验和体会有4条，希望与同道分享IgG4相关性疾病是一类累及多器官的免疫介导疾病，本病表现复杂多样，常与恶性肿瘤、感染及其他炎症性疾病难以鉴别，早些年容易被漏诊、误诊，近几年才逐渐被医学界关注重视。我们必须知道，任何单一指标均无法对该疾病进行准确诊断和分类，需要结合临床病史、血清学、影像学和组织病理学特征进行综合分析诊断。
临床病史资料是我们诊断分析的基石。该患者来我院就诊前的病史资料是不全的，通过我们临床医生与患者、患者家属以及与外院呼吸科同事沟通交流，使得就诊前的病史资料得到极大的完善，有助于我们通过外院已完善的辅助检查结果以及抗感染、抗结核治疗反应，以判断得出病变基本就锁定在非感染性病变这一大类疾病范畴。
血清IgG4升高是IgG4相关性疾病的诊断的关键指标。虽然IgG4特异性不高且部分IgG4相关性疾病的血清IgG4水平可以在正常范围内，但绝大多数患者血清IgG4水平是升高的。该病例的血清IgG4水平异常升高，是我们临床医生关注并聚焦IgG4相关性疾病的重要折点，也是与病理科沟通加做IgG4及IgG免疫组化的关键指标。
超声、影像、核医学是对包括IgG4相关性疾病在内的全身系统性疾病诊断评估的重要辅助检查。临床上如遇到累及多组织脏器的病变，需根据临床表现选择适当的检查方法评估组织脏器。回顾该病例去年的PET/CT检查便已指出炎性病变，且高代谢病变累及部位均已清楚显示。建议有条件者完善PET/CT检查，一方面有助于评估病变受累程度，另一方面有助于初步判断病变性质，也为后续穿刺活检部位的选择提供指导依据。
特征性病理改变是诊断IgG4相关性疾病的重要依据。该患者外院的临床诊断从起初的感染性病变、结核病，再跨越到后来的淋巴瘤，仅仅是因为病理活检提示「少量淋巴细胞不典型增生」，尽管后来将切片拿去肿瘤医院病理科会诊，再次打回「慢性炎症」，但依旧让这个疾病被蒙上了厚厚的面纱。可见，病理检查在临床实际应用中存在较大的困难：一方面，组织标本取材部位、方法等造成取材难、技术性偏差；另一方面，IgG4相关性疾病不同受累脏器的组织学表现不同（大量淋巴和浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎三大特征占比并非统一制式的），这对病理科医生来说具有迷惑性。如何从众多司空见惯的肺癌、胃癌等恶性肿瘤组织切片中关注到这么一个「异类」，并针对性地加做某些特异性高的组化标志物以明确，这对病理科医生来说极富有挑战性。而这个过程中需要临床医师提供详细的病史资料、血清学阳性结果以及影像学检查，将临床分析思路及时与病理科医生沟通。
综上结论——IgG4相关性疾病是一类累及多器官的异质性疾病，基于完整的病史资料，血清IgG4、影像学、病理学检查结果，联合相应学科科室共同明确诊断。
后记：对该病例由于重点分享诊断及鉴别诊断，故治疗历程未予说明。但考虑到读者对患者的关心，我们将治疗后气管镜下的结果告诉大家。
2021年8月10日开始予口服泼尼松片40mg 1/日治疗，患者自觉胸闷症状较前好转，治疗1周后复查气管镜（图10，下排），并对比治疗前气管镜图像（图10，上排）：
图10：患者2021年7月19日气管镜（上排）vs. 2021年8月16日气管镜（下排）
显示气管及支气管黏膜广泛不规则隆起病变明显缩小，提示对激素治疗反应良好。
参考文献：[1] 张文, 董凌莉, 朱剑, 等. IgG4相关性疾病诊治中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(3): 192-206. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200803-00726
专家介绍
唐昊
上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任，中华医学会呼吸病学分会 9/10届青委会委员，中国医师协会呼吸医师分会青年委员，上海市医学会呼吸病学分会委员，上海市医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长，上海市医师协会呼吸医师分会委员，上海市优秀学术带头人，上海市曙光学者，上海市浦江人才，上海市科技启明星。
石昭泉
上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任医师、教授，博士，美国Lovelace呼吸研究所博士后，研究生导师。主要研究方向：哮喘、COPD的基础研究和临床防治及肺癌介入治疗。学术兼职：上海市医学会呼吸专业委员会委员，上海市抗癌协会呼吸肿瘤内镜专业委员会常委，上海市康复工程研究会呼吸康复专业委员会委员。国家自然科学基金、江苏省、安徽省、苏州市科技项目及奖项评审专家；上海市医疗事故鉴定专家组专家成员；上海市呼吸专业质控督查专家。
