图7 肺部CT
图8 肺部CT
图9 肺部CT
治疗过程：患者诊断为“肺炎”，予“头孢西丁针联合左氧氟沙星针”抗感染治疗，仍持续发热，体温波动36.5-38.2℃，不规则热热型。改美罗培南针治疗，热仍未退并且出现了呼吸费力，指测氧饱和度95%下降至90%，肌炎谱回报：MDA5抗体阳性。予甲强龙针、他克莫司、丙种球蛋白及SMZ预防耶氏肺孢子菌肺部感染治疗，预后不良。
该病例提示，1.皮肌炎特别是MDA5抗体阳性皮肌炎可无皮疹；2.血清铁蛋白、乳酸脱氢酶对于无肌病性皮肌炎相关间质性肺疾病有诊断及死亡风险预测价值[5]；3.临床医师需熟悉影像学知识；4.抗核抗体对于结缔组织疾病所致发热有诊断价值。
病例3
病史：患者，男，64岁，既往有“陈旧性肺结核、肺浸润性腺癌手术”病史，发热2天。
患者发热38℃，伴咳嗽咳黄痰，无乏力、夜间盗汗，无咯血，无胸痛胸闷，无呼吸费力。辅助检查：肺部CT：两肺感染。（笔者发现对比既往CT无增多）。血常规：白细胞 8.85*10^9/L；中性粒细胞% 61.2%；血红蛋白 158g/L；血小板 231*10^9/L；C反应蛋白(超敏) 29.04mg/L↑；大便隐血：阳性；血沉 31mm/h↑；B超、心电图:未见明显异常。肺炎支原体、隐球菌荚膜抗原、PCT、大小便常规、肿瘤系列、肝肾功能、甲状腺功能均正常。
治疗过程：患者诊断为“支气管炎”，予“头孢西丁钠针联合左氧氟沙星针”抗感染治疗后仍有低热。大便隐血阳性，建议胃肠镜检查。结果肠镜发现：结肠处见肠黏膜不规则隆起，病理示：结肠癌（图10），不排除肿瘤热可能，予手术治疗。
图10 病理示：结肠癌
该病例提示，对于老年发热病人需注意肿瘤热，即使外周血肿瘤系列阴性，1.老年人需体检，特别是贫血长期低热，肺部CT可以早期发现肺癌、肺结核；大便隐血、胃肠镜：胃肠癌；B超：肝癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤；女性宫颈涂片：宫颈癌；血常规：白血病；2.肿瘤热为肿瘤患者排除感染和药物所致的发热，为排他性诊断，C反应蛋白、降钙素原对于肿瘤热有价值价值。
病例4
病史：患者，女，80岁，发热5天。
患者发热40℃，伴畏寒寒战，有腰痛，腹泻1次，无咳嗽无尿痛。
辅助检查：肺部CT：两肺感染后改变。血常规：白细胞 4.89*10^9/L；中性粒细胞% 88.5%↑；血小板 88*10^9/L ↓；血红蛋白 106g/L ↓；C反应蛋白(超敏) 49.59mg/L↑；尿常规：尿白细胞 0(-)Leu/μl；尿蛋白 100(2 )mg/dl；尿红细胞 1357.7/μl↑；降钙素原：2.968ng/ml↑；肾功能：肌酐 125μmol/L↑；尿素氮 7.22mmol/L↑；钾 2.66mmol/L ↓；肌钙蛋白I 1.502ng/ml↑；钠尿肽(NT-proBNP) 14522.0pg/ml↑；B超、心电图:未见明显异常。流感抗原、肺炎支原体、衣原体抗体、大便常规、隐血、肿瘤系列、肝功能、甲状腺功能、尿培养、血培养均正常。
治疗过程：患者诊断为“感染性发热、心功能不全、肾功能不全”，予“头孢哌酮舒巴坦钠针联合左氧氟沙星针”抗感染治疗，入院当天患者后持续发热，最高体温40.4℃，稽留热热型。查体发现患者皮肤有1处焦痂（图11，图片来源[6]），血NGS检测：恙虫病，予美诺环素治疗后好转。
